Обоснование:

В настоящий момент разработан проект приказа Минздрава России «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях». Согласно п.16 указанного Приказа, работники, получившие сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста после 1 января 2016 года, проходят обучение только в рамках системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования. Следовательно, правило о выборе образовательной организации на портале непрерывного медицинского образования обязательно только для вышеуказанной категории работников.

Согласно п.6 Порядка выбора медицинским работником организации, осуществляющей образовательную деятельность, в целях осуществления выбора образовательной программы и образовательной организации медицинский работник:

— проходит регистрацию на интернет-портале;

— осуществляет выбор образовательной программы из списка образовательных программ;

— создает предварительную заявку для зачисления на обучение по выбранной образовательной программе (далее — предварительная заявка), доступную для распечатывания на бумажном носителе;

— согласовывает с руководителем медицинской организации (далее — работодатель) выбранную образовательную организацию, а также сроки обучения и тематику образовательной программы;

— предоставляет работодателю заявление о направлении на дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в образовательную организацию с приложением предварительной заявки, распечатанной на бумажном носителе.

После подтверждения заявки работника медицинская организация направляет в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения список работников, обучение которых планируется с использованием средств нормированного страхового запаса ТФОМС (п.33 Проекта приказа «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний...»).

Орган исполнительной власти формирует список работников на финансовый год — итоговый список, доводит информацию до работодателя, который затем заключает договор об образовании на обучение по дополнительной образовательной программе с образовательной организацией, договор в течение 5 дней направляется в орган исполнительной власти в сфере здравоохранения и ТФОМС (п.п.34-35 Проекта приказа «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний...»). С ТФОМС медицинская организация заключает дополнительное соглашение на финансирование обучения работника.

После завершения обучения работник в течение 10 дней предоставляет работодателю копию документа, выданного образовательной организацией в подтверждение освоения образовательной программы (п.36), копия которого пересылается работодателем в орган исполнительной власти и ТФОМС в 5 дней с даты получения (п.37 Проекта приказа «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний...»).

По рекомендациям Росздравнадзора, в каждом СОПе должно быть указано: цель разработки, необходимые ресурсы и технологии для его выполнения, ожидаемые результаты (промежуточные и окончательные) внедрения СОПа и критерии оценки соблюдения требований СОПа. Каждая СОП должна содержать ответы на 3 вопроса:

• Кто участвует в реализации, выполняет ее требования, и какие ресурсы необходимы для ее реализации?
• Где, в каком подразделении МО следует выполнять требования СОП?
• Сколько времени потребуется на выполнение требований СОП?

Основа для разработки СОП — медицинское законодательство, в том числе клинические рекомендации (протоколы лечения), порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Если говорить о конкретной СОП, регламентирующем действия работников при проведении дезинфекции санитарного транспорта, то опираться можно также на нормы и рекомендации санитарного законодательства.

В настоящее время актуальность данной СОП обусловлена необходимостью предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции.

Так, наличие СОП по дезинфекции санитарного транспорта, на котором прибыл больной/подозрительный пациент, является одним из показателей оценки системы эпидемиологической безопасности в медицинской организации (поликлиника, стационар, не специализированный по оказанию помощи больным COVID-19) в условиях пандемии COVID-19 (пункт 6.6.1 Чек-листа для поликлиники и пункт 5.6.1 Чек-листа для стационара, размещенных Росздравнадзором).

Для начала вычленим все значимые упоминания в законодательстве по данному вопросу:

— после доставки больных автотранспорт подвергается дезинфекции в специально оборудованном месте на территории медицинской организации, принимающей больных (подозрительных) COVID-19 (пункт 5.4 Методических рекомендаций МР 3.1.0170-20 «Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиология и профилактика COVID-19», утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30.03.2020);

— в соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (утв. Минздравом России) транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.

а) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием без транспортировочного изолирующего бокса:

Машина и предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).

б) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса:

После доставки больного в стационар медицинский транспорт и ТИБ, а также находящиеся в нем предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются силами бригады дезинфекторов на территории инфекционного стационара на специальной, оборудованной стоком и ямой площадке для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных в соответствии с действующими методическими документами. Внутренние и внешние поверхности транспортировочного модуля и автотранспорта обрабатываются путем орошения из гидропульта разрешенными для работы с опасными вирусами дезинфицирующими средствами в концентрации в соответствии с инструкцией.

В дальнейшем на основе приведенных правил можно разработать более конкретные и пошаговые СОП.

Обоснование:

В соответствии со статьей 289 Бюджетного кодекса РФ, под нецелевым использованием средств бюджетов внебюджетных фондов понимается направление и использование данных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Как следует из п.5 ч.2 ст.20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС, то есть по целевому назначению.

Согласно ч.9 ст.39 ФЗ-326, средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования. Данное положение является императивно установленным законом и не может быть изменено или отменено по договоренности между участниками системы ОМС (фондом и медицинской организацией).

Одной из обязанностей медицинской организации является учет и хранение медицинской документации (п.12 ст.79 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В настоящее время отсутствует утвержденный порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения электронной документации, без которого полный переход на электронный документооборот не представляется возможным.

Следовательно, не допускается ведение медицинских документов только в электронном виде. До утверждения порядка организации системы электронного документооборота в здравоохранении наряду с электронным вариантом карты пациента предполагается ведение бумажного аналога.

Однако на данный момент на рассмотрении находится проект приказа Минздрава России «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов», по которому (в случае принятия) медицинским организациям разрешат полностью перейти на электронный документооборот. Соответствующее решение должно быть оформлено приказом главного врача и другими внутренними нормативными документами. Сроки хранения цифровых документов должны быть такими же, как и для их бумажных аналогов.

Сортировка пациентов при госпитализации производится в зависимости от тяжести состояния и перечня необходимых медицинских вмешательств (пп.8 п.17 приказа Минздрава России от 7 июня 2019 года N 381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»). Конкретный порядок такой сортировки в настоящее время на федеральном уровне не установлен.

ВОЗ во Временном руководстве от 19.03.2020 «Профилактика и контроль инфекций (ПКИ) при оказании медицинской помощи при подозрении на COVID-19» указывала, что клиническая сортировка пациентов включает систему оценки всех пациентов при поступлении, позволяющую осуществить раннее выявление возможного заражения вирусом COVID-19 и немедленную изоляцию пациентов с подозрением на инфекцию в отдельной от других пациентов зоне (контроль источника).

В «Оперативных рекомендациях по ведению случаев COVID-19 в медицинских учреждениях и обществе» также от 19.03.2020 ВОЗ указывает, что сортировка на основе определения остроты заболевания является стандартным методом сортировки пациентов в медицинских учреждениях. Данный метод используется в качестве основы для выявления пациентов, требующих немедленного медицинского вмешательства, пациентов, которые могут безопасно ждать, а также пациентов, нуждающихся в зависимости от их состояния в транспортировке в специальные медицинские учреждения. Для оценки степени тяжести пациентов их перевода в соответствующую зону учреждения или системы здравоохранения должен использоваться стандартный, одобренный механизм (например, Интегрированный межведомственный инструмент для сортировки).

Таким образом, ВОЗ рекомендует проводить сортировку путем оценки состояния всех поступающих пациентов на предмет наличия и остроты заболевания COVID-19 с немедленной изоляцией больных.

В «Порядках действий медицинских работников на амбулаторном этапе оказания помощи в условиях эпидемии COVID-19», разработанных ФГБУ «НМИЦ ФПИ» (версия от 29.04.2020), приводится таблица для оценки тяжести в зависимости от УЗИ и дальнейшей сортировки пациентов с COVID-19. Например, если УЗИ-картина дает визуализацию А-линий без интерстициальных изменений — пациента отправляют лечиться амбулаторно, а если показывает множественные В-линии, утолщение плевральной линии — умеренные интерстициальные изменения средней степени тяжести — полагается стационарное лечение и срочная КТ и т.д.

Однако в пп.4 п.«В» Приложения 1 к «Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8.1 (01.10.2020)», утвержденных Минздравом России, указывается — нет достаточного количества научных данных для использования УЗИ легких при сортировке пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19.

П.3.3 СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» дополнительно указывает на необходимость разведения потоков пациентов с различной степенью эпидемиологической опасности. Это требование распространяется, в том числе, на сортировку взрослых отдельно от детей, контактных от неконтактных и пр.

В Письме Роспотребнадзора от 09.04.2020 N 02/6509-2020-32 «О рекомендациях по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции в медицинских организациях» указывается, что сортировка пациентов на этапе направления и приема в стационар производится с выделением раздельных потоков больных:

• с подтвержденным диагнозом,
• с подозрением на заболевание,
• контактных,
• по степени тяжести с клинической симптоматикой заболевания и нуждаемости в интенсивной терапии и реанимации.

Роспотребнадзор указывает, что прием пациентов следует организовать в приемно-смотровых боксах либо выделить отдельные помещения с самостоятельными ожидальными для приема пациентов с подтвержденным диагнозом, с подозрением на заболевание, контактных. Санитарную обработку поступающих пациентов проводить в санитарном пропускнике приемного отделения или в палатах.

С учетом изложенного, при разработке и утверждении внутреннего порядка сортировки поступающих пациентов надлежит отразить сортировку как минимум по указанным основаниям (разделение потоков; тяжесть заболевания; необходимая медицинская помощь, нуждаемость в интенсивной терапии и реанимации) и организовать реальную возможность такой сортировки путем выделения боксов и пр.

Развернутый ответ:

По внутригоспитальной транспортировке пациентов в критическом состоянии общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» утверждены Клинические рекомендации от 17.05.2019 г. Данными рекомендациями установлены показания и противопоказания для такой транспортировки, методика оценка риски, подготовительные мероприятия, непосредственные действия по транспортировке и после ее осуществления.

Так, проведение транспортировки «тяжелого» пациента надлежит закреплять протоколом, форма которого приведена в приложении Г1 к клиническим рекомендациям (медицинская организация вправе разработать собственную форму протокола).

В приложениях к рекомендациям приведены таблицы алгоритма оценки риска транспортировки, стратификации рисков, а также сам алгоритм транспортировки пациента в критическом состоянии:

1. Оценка «риск/польза» (взятие информированного согласия с учетом риска);

2. Планирование транспортировки (транспортная бригада, объем мониторинга, дополнительное оборудование);

3. Коммуникация и взаимодействие с принимающим отделением;

4. Подготовка пациента и оценка состояния;

5. Проведение транспортировки;

*предписывается мониторинг функций дыхания, сердечно-сосудистой системы и (при необходимости) уровня сознания для снижения частоты развития нежелательных явлений и осложнений.

6. Оценка состояния после возвращения;

7. Заполнение медицинской документации.

В приложениях приводится рекомендуемая форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и добровольного отказа от транспортировки.

• товарный знак предприятия-изготовителя;
• обозначение типа тележек;
• обозначение стандарта или нормативной документации;
• дата изготовления;
• знак соответствия при обязательной сертификации.

Кроме того, на каждую тележку как медицинское изделие должно иметься регистрационное удостоверение.

Обоснование:

Во-первых, вопросы возобновления проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации и принятия соответствующих мер для исключения возможности распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) при прохождении гражданами профилактических мероприятий отдельно регламентированы Минздравом России, а именно утвержденными 06.07.2020 Временными методическими рекомендациями по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Так, если пациент пришел в поликлинику на профилактический медосмотр или диспансеризацию (в регионе принято решение о возобновлении данной деятельности), он обязательно должен носить маску (пункт 4.5 Рекомендаций).

С использованием всех доступных ресурсов — официальные сайты в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, средства массовой информации, размещение информационных материалов в зданиях и помещениях медицинской организации — граждане, проходящие профилактический медицинский осмотр и/или диспансеризацию, должны быть информированы (уведомлены) об особенностях функционирования медицинской организации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в частности, о необходимости при посещении медицинской организации обязательного ношения масок (пункты 5.2, 5.3 Рекомендаций).

Медицинская организация обеспечивает медицинскими масками медицинских работников, осуществляющих проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации (пункт 8.5 Рекомендаций); обязанность медорганизации обеспечивать пациентов и посетителей такими масками самими Рекомендациями не установлена.

Анализируемый документ имеет наименование «Временные методические рекомендации», что может ставить под сомнение обязательность излагаемых в нем требований. Между тем необходимо понимать, что временные методические рекомендации подготавливаются на основе имеющихся нормативных актов Минздрава России, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, иных уполномоченных органов и направляются для использования в непосредственной работе медицинскими организациями.

Цель Рекомендаций — обеспечить методическую помощь медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, позволяющую предотвратить проникновение COVID-19 в организацию, предотвратить распространение COVID-19 внутри организации; ношение же масок — одна из организационных мер, направленных на недопущение угрозы заражения граждан при прохождении профилактических мероприятий.

Во-вторых, немаловажную роль в решении вопроса играет региональное законодательство, устанавливающее ограничительные мероприятия.

Например, на всей территории Чукотского автономного округа до 17 августа 2020 года включительно предусматривалось обязательное ношение гражданами средств индивидуальной защиты (лицевые маски, респираторы и иные средства защиты органов дыхания) при посещении медицинских организаций (пункт 8 части 1 Постановления Губернатора Чукотского автономного округа от 17.04.2020 N 38).

Вероятно, действие данной нормы будет продлено. В любом случае следует учитывать законодательство соответствующего субъекта РФ: оно может предусматривать обязательное ношение гражданами средств индивидуальной защиты не конкретно при посещении медицинских организаций, а в целом в любых общественных местах (любых мест с пребыванием людей, в том числе в медорганизации).

В части ссылки на постановление Правительства РФ от 02.04.2020 N 417 «Об утверждении Правил поведения, обязательных для исполнения гражданами и организациями, при введении режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации» следует признать, что действительно, в зависимости от складывающейся обстановки на территории, на которой существует угроза возникновения чрезвычайной ситуации, или в зоне чрезвычайной ситуации и (или) от дополнительных мер по защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, организации предоставляют работникам и иным гражданам, находящимся на их территориях, имеющиеся средства коллективной и индивидуальной защиты и другое имущество, предназначенное для защиты населения от чрезвычайных ситуаций, принимают другие необходимые меры по защите от чрезвычайной ситуации работников и иных граждан, находящихся на их территориях (подпункт «б» пункта 6 Правил N 417).

Получается, граждане (при введении режима повышенной готовности) должны использовать средства коллективной и индивидуальной защиты, предоставленные организациями. Организации предоставляют работникам и иным гражданам (то есть посетителям, например), находящимся на их территориях, имеющиеся средства коллективной и индивидуальной защиты. Между тем, формируя региональное законодательство о мерах противодействия распространению COVID-19, региональные власти фактически уклонились от регулирования своей обязанности (или обязанности организаций) предоставления СИЗ гражданам, по умолчанию предполагая, что приобретать СИЗ граждане должны самостоятельно.

В результате действительно существует правовая коллизия между установленной Правилами N 417 обязанностью организаций в случае введения на территории режима повышенной готовности обеспечивать граждан средствами коллективной и индивидуальной защиты и многочисленными региональными актами, которые либо не прописывают обязанность организаций бесплатно обеспечивать посетителей (в частности, пациентов) СИЗ, либо напрямую предписывают в общественных местах использовать СИЗ, подразумевая их приобретение гражданами за свой счет. К сожалению, на федеральном уровне уклонились от рассмотрения вопроса о возможности оказания поддержки со стороны государства населения в виде бесплатного обеспечения масками и перчатками.

В судебной практике имеются примеры безуспешного обжалования положений региональных актов, принятых в период распространения COVID-19, по мотиву установления ими имущественной обязанности граждан приобретать СИЗ за свой счет, тогда как Правилами N 417 предусматривается обязанность граждан использовать средства индивидуальной защиты, только если такие средства предоставлены органами власти, организациями.

Суды оставляли оспариваемые положения действующими. Например, Санкт-Петербургский городской суд (Решение от 26.05.2020 по делу N 3а-191/2020) не нашел оснований для удовлетворения заявления о признании частично недействующим пункта 1.8 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 09.05.2020 N 276 «О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 13.03.2020 N 121», который обязывал граждан использовать в общественных местах, в том числе в объектах розничной торговли, общественном транспорте, включая такси, средства индивидуальной защиты, и, по мнению административного истца, противоречил Постановлению N 417, предусматривающему обязанность граждан использовать средства индивидуальной защиты, только если такие средства предоставлены органами власти. Суд отметил, что Постановлением N 417 обязанность по использованию средств коллективной и индивидуальной защиты в соответствующей ситуации возложена на граждан безотносительно от источника предоставления этих средств. Данное решение оставлено без изменения (Апелляционное определение Второго апелляционного суда общей юрисдикции от 22.07.2020 N 66а-698/2020). Второй апелляционный суд общей юрисдикции также признал несостоятельной позицию истца о том, что региональный акт налагает на граждан имущественную обязанность по приобретению средств индивидуальной защиты, так как данное правило поведения направлено на прекращение передачи коронавирусной инфекции, не возлагает на граждан имущественную обязанность и не устанавливает способ получения этих средств.

Поэтому, полагаем, с учетом подпункта «б» пункта 6 Правил N 417, во избежание конфликтных ситуаций медицинская организация может предоставлять пациентам бесплатные одноразовые маски и перчатки (при отсутствии у граждан таковых).

В части вопроса о возможности отказа в оказании медицинской помощи пациенту, который наотрез отказывается надевать маску (в том числе бесплатно предоставляемую организацией), необходимо отметить, что неправомерен в любом случае (в частности, по мотиву отсутствия СИЗ) отказ в оказании медпомощи в экстренной форме (часть 2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Кроме того, по аналогии к данной ситуации могут быть применены разъяснения Роспотребнадзора «О правовых аспектах отказа потребителям в допуске на торговые объекты без средств индивидуальной защиты (масок) в случае введения режима их обязательного использования». По смыслу данных разъяснений при наличии принятого в установленном порядке нормативного правового акта (в том числе на уровне высших должностных лиц субъектов Российской Федерации), возлагающего на физических лиц обязанность ношения маски в определенных местах, подобное требование становится императивным предписанием, подразумевающим как его безусловное соблюдение всеми теми лицами, кому оно адресовано, так и возможность привлечения виновных в его несоблюдении лиц к соответствующему виду ответственности.

Соответственно в том случае, когда введен так называемый «масочный режим», любое появление физического лица в общественном месте без маски будет иметь признаки противоправного деяния (действия), направленного на создание угрозы не только собственной безопасности, жизни и здоровью, но и безопасности, жизни, здоровью, санитарно-эпидемиологическому благополучию иных лиц, находящихся на территории, на которой существует угроза возникновения чрезвычайной ситуации, или в зоне чрезвычайной ситуации.

Исходя из этого, действия хозяйствующих субъектов, осуществляющих разрешенную торговую деятельность, направленные на ненасильственное воспрепятствование в условиях «масочного режима» гражданам-потребителям в посещении торговых объектов без масок и доступе к товарам с целью их приобретения, не могут и не должны рассматриваться как действия, ущемляющие (нарушающие) права потребителей, поскольку такие действия со стороны хозяйствующих субъектов отвечают принципу разумности поведения участников гражданских правоотношений и не имеют признаков необоснованного уклонения от заключения публичного договора, каковым является договор розничной купли-продажи (по смыслу взаимосвязанных положений статей 10 и 426 Гражданского кодекса РФ).

В связи с изложенным считаем, что в случае объявления на территории региона режима обязательного ношения СИЗ при посещении общественных мест, учитывая установленный масочный режим при посещении медицинской организации для проведения профилактических мероприятий, при попытке пациента/посетителя пройти в организацию без маски, представитель организации должен предложить ему надеть маску и информировать о необходимости соблюдения обязательных требований об этом. В случае несогласия гражданина исполнить такие требования представитель организации может отказать пациенту в проведении профилактических мероприятий. Главное, чтобы отказ в обслуживании не был сопряжен с отказом в оказании экстренной медпомощи.