Основными методами обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов является физико-химический метод, термический метод и захоронение (для отходов, которые не могут быть обезврежены или после их обезвреживания уровень токсической активности в данных отходах высок). Выбор метода обезвреживания и дальнейшего захоронения на специализированном полигоне зависит от вида отхода класса «Г» и его подверженности методу.

В приложении «А» к СП 127.13330.2017 «Полигоны по обезвреживанию и захоронению токсичных промышленных отходов. Основные положения по проектированию.» (Свод правил от 14.11.2017 N 127.13330.2017, утвержденным приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 14.11.2017 N 1533/пр), приведены группы отходов и применяемые к ним методы обезвреживания и захоронения.

Отдельных требований к утилизации медицинских отходов класса «Г» в настоящее время не утверждено.

Обоснование:

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не содержит норм, как прямо запрещающих осуществление со стороны пациентов видеозаписи, фотофиксации, аудиозаписи приема пациентов медицинскими работниками, так и непосредственно предоставляющих пациенту такое право.

Поэтому в условиях правовой неурегулированности вопроса исходим из следующего.

Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну (часть 1 статьи 13 Закона N 323-ФЗ).

Пациент имеет право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну (пункт 7 части 5 статьи 19 Закона N 323-ФЗ). Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, не допускается в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей (часть 2 статьи 13 Закона N 323-ФЗ).

Кроме того, врачебная тайна является специальной категорией персональных данных. Следовательно, обращение со сведениями, составляющими врачебную тайну, также регулируется Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обработка таких данных, касающихся состояния здоровья, без письменного согласия субъекта персональных данных допускается только в строго ограниченных случаях (статья 10 Закона N 152-ФЗ), в частности, исключительно медицинским персоналом в целях оказания медицинской помощи. А еще изображение гражданина, полученное в процессе фото- и видеосъемки, в соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона N 152-ФЗ относится к персональным данным гражданина, поскольку позволяет его прямо или косвенно идентифицировать. Голос также относится к физиологическим параметрам (характеристикам) человека, кроме того, сама аудиозапись может содержать личные сведения и персональные данные, а потому аудиозапись тоже можно рассматривать как обработку персональных данных.

Наконец, в статье 152.1 ГК РФ установлен запрет на обнародование и дальнейшее использование изображения гражданина (в том числе его фотографии, видеозаписи) без его разрешения.

С учетом изложенного осуществление одним из пациентов фото- и видеосъемки, например, в общих помещениях медицинской организации (где находятся другие пациенты и посетители), однозначно нарушило бы как право других граждан на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, так и условия обработки персональных данных.

Если речь идет об осуществлении фото/видеосъемки пациентом непосредственно во врачебном кабинете (то есть с попаданием в кадр только медицинского работника, когда он выступает объектом фиксации), то следует учитывать, что, с одной стороны, пациент фиксирует на камеру сведения, которые составляют врачебную тайну только о нем самом (поэтому врачебную тайну не нарушает), с другой стороны, изображение врача (как и любого другого физического лица) - это также его персональные данные. А обработка персональных данных (в том числе запись) допускается в общем случае при условии, что она осуществляется с согласия субъекта персональных данных на обработку его персональных данных (пункт 3 статьи 3, пункт 1 части 1 статьи 6 Закона N 152-ФЗ).

В то же время действие Закона N 152-ФЗ не распространяется на отношения, возникающие при обработке персональных данных физическими лицами исключительно для личных и семейных нужд, если при этом не нарушаются права субъектов персональных данных (пункт 1 части 2 статьи 1 Закона N 152-ФЗ).

Поэтому важным обстоятельством при решении вопроса является то, с какой целью пациент намерен производить запись, как он собирается ею распорядиться.

Если объектом записи (фиксации) на камеру, диктофон является сам процесс оказания медицинской услуги (медработник попадает в кадр лишь в той степени, в какой он оказывает соответствующую услугу, либо пациент записывает разговор непосредственно по поводу факта оказания медицинской помощи), при этом пациент осуществляет запись своего визита к врачу в личных целях, для собственного использования (например, чтобы потом повторно прослушать данные врачом рекомендации, назначения, и т.п.), а не для распространения или предоставления посторонним лицам (например, в сети Интернет), то в таком случае сам по себе процесс фото- и видеосъемки неправомерным не является (если, конечно, фотосьёмка аудио- или видеозапись не мешает проводить медицинские манипуляции).

В таком случае пациент снимает свой визит (а не самого врача непосредственно), находясь наедине с медицинским работником, для собственного использования, в личных интересах, при этом не сам врач, а проводимые медицинские манипуляции являются основным объектом фиксации, а потому пациент вправе производить фотосьёмку, аудио- или видеозапись на приеме у врача и разрешения на это не требуется.

Если же пациент выходит за эти границы (например, снимает лица медицинских работников, а не конкретные манипуляции, или не для личных нужд), то, по нашему мнению, такая фотосьёмка, аудио- или видеозапись без согласия медицинского работника теряет свою легитимность, поэтому запрет пациенту осуществлять такую фиксацию будет законным.

Обоснование:

В соответствии с частью 1 статьи 53 Федерального закона от 22.07.2008 N 123-ФЗ «Технический регламент о требованиях пожарной безопасности» каждое здание или сооружение должно иметь объемно-планировочное решение и конструктивное исполнение эвакуационных путей, обеспечивающие безопасную эвакуацию людей при пожаре.

В частности, для обеспечения безопасной эвакуации людей должны быть установлены необходимое количество, размеры и соответствующее конструктивное исполнение эвакуационных путей и эвакуационных выходов (пункт 1 части 2 статьи 53 Закона N 123-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 20.4 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях нарушение требований пожарной безопасности, за исключением случаев, предусмотренных статьями 8.32 и 11.16 КоАП РФ и частями 6, 6.1 и 7 статьи 20.4 КоАП РФ влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от пяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей; на должностных лиц — от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — от сорока тысяч до шестидесяти тысяч рублей; на юридических лиц — от трехсот тысяч до четырехсот тысяч рублей.

Таким образом, нарушение требований пожарной безопасности (в виде неисполнения/ненадлежащего исполнения эвакуационного выхода) свидетельствует о совершении организацией административного правонарушения, предусмотренного частью 1 статьи 20.4 КоАП РФ.

Вместе с тем, по условиям вопроса медицинской организации органом пожарного надзора ранее было выдано предписание об устранении нарушений требований пожарной безопасности — об организации эвакуационного выхода, которое в установленный срок не выполнено.

В таком случае изложенные обстоятельства свидетельствуют о совершении организацией правонарушения, ответственность за которое предусмотрено другой нормой КоАП РФ.

Так, согласно части 13 статьи 19.5 КоАП РФ невыполнение в установленный срок законного предписания органа, осуществляющего федеральный государственный пожарный надзор, на объектах защиты, на которых осуществляется деятельность в сфере здравоохранения, образования и социального обслуживания, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от двух тысяч до трех тысяч рублей; на должностных лиц — от пяти тысяч до шести тысяч рублей или дисквалификацию на срок до трех лет; на юридических лиц — от девяноста тысяч до ста тысяч рублей.

Обоснование:

Согласно ст.14 Федерального закона от 30.03.1995 N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по медицинским показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан — включая право на соблюдение врачебной тайны.

Указанный закон не содержит прямого перечня мер, которые ВИЧ-инфицированные должны предпринимать для недопущения заражения других лиц.

В то же время статьей 122 Уголовного кодекса РФ предусмотрена уголовная ответственность за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией. Заведомость в данном случае предполагает, что инфицированный знал о наличии у него ВИЧ-инфекции, осознавал реальный риск заражения другого человека, но не предпринял никаких мер для того, чтобы этого избежать. В примечании к статье 122 указывается, что больной освобождается от уголовной ответственности в случае, если другое лицо, поставленное в опасность заражения, было своевременно предупреждено о наличии этой болезни и добровольно согласилось совершить действия, создавшие опасность заражения.

Из приведенных положений следует, что ВИЧ-инфицированный гражданин обязан поставить в известность об опасности заражения ВИЧ-инфекцией другого гражданина в ситуации, когда такая опасность реальна.

К таким ситуациям можно отнести и проведение планового оперативного вмешательства. В то же время в рамках соблюдения санитарно-эпидемиологических норм и правил при проведении оперативных вмешательств медицинский персонал и так обязан предпринимать меры защиты от вирусных инфекций, а также быть подготовленным к аварийным ситуациям по ВИЧ. Поэтому несообщение пациентом о ВИЧ-статусе само по себе в правоприменительной практике не рассматривается как безусловное основание для привлечения к уголовной ответственности.

В соответствии со статьей 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»:

Медицинская организация обязана информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети «Интернет», об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации, а также предоставлять иную определяемую уполномоченным федеральным органом исполнительной власти необходимую для проведения независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями информацию.

В соответствии с приказом Минздрава России от 30.12.2014 N 956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети „Интернет“»:

На официальных сайтах медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее — сеть «Интернет») размещается следующая информация, необходимая для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями:

1) о медицинской организации:

полное наименование, место нахождения, включая обособленные структурные подразделения (при их наличии), почтовый адрес, схема проезда;

дата государственной регистрации, сведения об учредителе (учредителях);

структура и органы управления;

режим и график работы;

правила внутреннего распорядка для потребителей услуг;

контактные телефоны, номера телефонов справочных служб, адреса электронной почты;

график приема граждан руководителем медицинской организации и иными уполномоченными лицами с указанием телефона, адреса электронной почты;

2) об адресах и контактных телефонах органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

3) о страховых медицинских организациях, с которыми заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

4) о правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья;

5) о медицинской деятельности медицинской организации:

• о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (с приложением электронного образа документов);
• о видах медицинской помощи;
• о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• о показателях доступности и качества медицинской помощи, установленных в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год;
• о сроках, порядке, результатах проводимой диспансеризации населения в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и имеющей прикрепленное население;
• о правилах записи на первичный прием/консультацию/обследование;
• о правилах подготовки к диагностическим исследованиям;
• о правилах и сроках госпитализации;
• о правилах предоставления платных медицинских услуг;
• о перечне оказываемых платных медицинских услуг;
• о ценах (тарифах) на медицинские услуги (с приложением электронного образа документов);

6) о медицинских работниках медицинской организации, включая филиалы (при их наличии):

фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, занимаемая должность;

сведения из документа об образовании (уровень образования, организация, выдавшая документ об образовании, год выдачи, специальность, квалификация);

сведения из сертификата специалиста (специальность, соответствующая занимаемой должности, срок действия);

график работы и часы приема медицинского работника;

7) о вакантных должностях;

8) о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения;

9) о перечне лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также лиц после трансплантации органов и (или) тканей;

10) о перечне лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций;

11) о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой;

12) об отзывах потребителей услуг;

13) иная информация, которая размещается, опубликовывается по решению учредителя и (или) руководителя медицинской организации и (или) размещение, опубликование которой являются обязательными в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Из письма ФОМС от 10.06.2014 N 3109/30и:

Медицинские организации в сфере ОМС обязаны:

— предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;

— предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

— предоставлять застрахованным лицам, СМО и территориальному фонду ОМС сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе ОМС;

— предоставлять СМО доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере ОМС.

ФОМС рекомендует медицинским организациям размещать на официальных сайтах медицинских организаций, в сети «Интернет», рядом с каждым, предназначенным для пациентов, входом в здание, медицинскую организацию (МО); около регистратуры; в приемном отделении и холле для посетителей; а также путем аудио- и видеоинформирования (в случае использования звуковых и видеодорожек) следующую информацию:

• для юридического лица — наименование и фирменное наименование (если имеется)/для индивидуального предпринимателя — фамилия, имя и отчество (если имеется);
• адрес места нахождения юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию/адрес места жительства и адрес места осуществления медицинской деятельности, индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием органа, осуществляющего государственную регистрацию;
• режим работы;
• виды оказываемой медицинской помощи;
• о врачах, об уровне их образования и квалификации.

Размещение информации на сайте частной медицинской организации регламентировано Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.

Согласно п.11 Правил исполнитель обязан предоставить посредством размещения на сайте медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также на информационных стендах (стойках) медицинской организации информацию, содержащую следующие сведения:

а) для юридического лица — наименование и фирменное наименование (если имеется);

б) адрес места нахождения юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию;

в) сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер и дата регистрации, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа);

г) перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты;

д) порядок и условия предоставления медицинской помощи в соответствии с программой и территориальной программой;

е) сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации;

ж) режим работы медицинской организации, график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг;

з) адреса и телефоны органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Приказом Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н «Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте России 29.11.2021 N 66067) утверждены указанные Условия N 1089н.

Согласно п.32 Условий N 1089н гражданам, направленным медицинскими организациями и органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья на лечение в санаторно-курортные организации, листок нетрудоспособности формируется направившей медицинской организацией на основании решения врачебной комиссии на время лечения и проезда к месту лечения и обратно.

При соответствующих медицинских показаниях листок нетрудоспособности продлевается санаторно-курортной организацией на время лечения в санаторно-курортной организации.

Согласно п.71 Условий N 1089н при направлении на санаторно-курортное лечение листок нетрудоспособности оформляется лечащим врачом (фельдшером) медицинской организации и председателем врачебной комиссии до отъезда гражданина на лечение в санаторно-курортную организацию. В таблице «Освобождение от работы» лечащим врачом санаторно-курортной организации: в поле листка нетрудоспособности «Находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санаторно-курортной организации, в полях «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указывается период санаторно-курортного лечения, не превышающий 24 календарных дня.

Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 256 (ред. от 15.12.2014) «О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» (зарегистрировано в Минюсте России 14.12.2004 N 6189) утвержден указанный Порядок N 256. Согласно п.1.2 Порядка N 256 медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (за исключением граждан, указанных в абзаце втором настоящего пункта), осуществляют лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при направлении больного на долечивание).

Медицинский отбор и направление на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия (далее — ВК) лечебно-профилактического учреждения по месту жительства.

Обоснование:

В соответствии с пунктом 78 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н, в строке (поле) листка нетрудоспособности «Отметки о нарушении условий оказания медицинской помощи» в зависимости от вида нарушения медицинской организацией, установившей факт нарушения условий оказания медицинской помощи, указывается следующий двухзначный код, в рассматриваемой ситуации — 25 (выход на работу без выписки).

В силу положений статьи 8 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» нарушение застрахованным лицом без уважительных причин в период временной нетрудоспособности режима, предписанного лечащим врачом, является основанием для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности.

Таким образом, продолжение работы во время болезни у другого работодателя по совместительству является нарушением работником больничного режима без уважительных причин и влечет снижение размера пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого и выплачиваемого по основному месту работы.

Для того чтобы лечащий врач произвел необходимую запись о нарушении режима, работодатель по основному месту работы при рассматриваемых обстоятельствах должен документально подтвердить выполнение работником как совместителя во время болезни трудовой функции. На наш взгляд, это должны быть документы, представленные из другой организации (с места работы по внешнему совместительству), подписанные уполномоченными лицами, например, табель учета рабочего времени, запрос работодателя по основному месту работы и оформленный в письменном виде ответ работодателя по внешнему совместительству, и иные рабочие документы, подтверждающие осуществление совместителем трудовой функции в период болезни.

Обоснование:

На основании части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ N 323) медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Так, например, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (утвержден приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н), содержит стандарты оснащения женской консультации (приложение N 3), оснащения кабинета (отделения) антенатальной охраны плода (приложение N 6), оснащения отделения акушерского ухода для беременных женщин (приложение N 12), оснащения дневного стационара для диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии (приложение N 15), оснащения родильного дома (отделения) (приложение N 18), оснащения родильного дома (отделения) (приложение N 21), оснащения ургентного родильного зала (приложение N 24), оснащения акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра и родильного дома (приложение N 28), оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (приложение N 31), оснащения Центра охраны здоровья семьи и репродукции (приложение N 34), оснащения гинекологического отделения (приложение N 37), оснащения кабинета врача-акушера-гинеколога для несовершеннолетних (приложение N 40), оснащения Центра охраны репродуктивного здоровья подростков (приложение N 43), оснащения гинекологического отделения для несовершеннолетних (приложение N 46), оснащения Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (приложения N 49).

Стандарты содержат данные о необходимости в оборудовании для оказания медицинских услуг по разделам медицинской помощи. В данных стандартах есть отражение необходимости оснащения аппаратами ультразвуковой диагностики (УЗИ).

Иные действующие документы также содержат стандарты оснащения медицинских организаций и (или) их структурных подразделений по профилям оказания медицинской помощи населению.

Следует учитывать, что, согласно пункту 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности (утверждено постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 N 852), лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, значится в том числе соблюдение порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядка организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований.

Соблюдение клинических рекомендаций напрямую продиктовано в статье 37 ФЗ N 323. Клинические рекомендации в описательной части, в части лабораторных, инструментальных и иных исследованиях также содержат или могут содержать (далеко не во всех) отсылки к необходимому наличию оборудования по профилю.

Что касается лабораторий в составе медицинских организаций, то следует руководствоваться как утвержденными порядками, так и иными нормативно-правовыми актами, которые содержат нормы по оснащению. Например, в приложении N 6 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям (утверждено приказом Минздрава России от 07.03.2018 N 92н), помимо других стандартов оснащения (кабинетов, отделений, бригад и т.д.), в разделе 3.22 содержится стандарт оснащения клинико-диагностической лаборатории (КДЛ).

Также, если лаборатория аккредитована в порядке аккредитации лабораторий согласно требованиям Федерального закона от 28.12.2013 N 412-ФЗ «Об аккредитации в национальной системе аккредитации» и обязана соблюдать ГОСТ ISO/IEC 17025-2019 «Общие требования к компетентности испытательных и калибровочных лабораторий (Переиздание)» (утвержден приказом Росстандарта от 15.07.2019 N 385-ст, далее — ГОСТ 17025), то соблюдение методов и методик исследований продиктовано напрямую в ГОСТ 17025 (смотрите раздел 7.2.1 ГОСТ 17025). Методики и методы исследований по показателям (определяемому фактору) или способу проведения исследований (хроматографический, атомно-абсорбционный и иные) может содержать перечень необходимого оборудования для выполнения исследований.

Стоит сказать, что при оказании услуг в целях аккредитации заявителя эксперты, выполняющие подобные работы, рассматривают вопрос оснащения аккредитуемого лица необходимым оборудованием для выполнения исследований, и он является одним из основных. Отсутствие необходимого для выполнения метода (методики) исследования оборудования может свидетельствовать о несоответствии лица критериям аккредитации и повлечь отказ в аккредитации, расширении или подтверждении компетенции.

В силу ч.3 ст.80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, по медицинским показаниям на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи;

— назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.

Согласно п.7 Правил медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень.

На основании указанных правовых норм в медицинской организации при обращении пациента помощь оказывается лекарственными препаратами, находящимися на балансе учреждения, а оказание помощи с применением препаратов, приобретённых пациентами за наличный расчёт в аптечной сети, запрещается.

Обоснование:

В настоящее время приказ Минздрава России от 24.11.2021 N 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов», как и ранее действующий документ, не содержит никаких положений и конкретизации по уничтожению рецептурных бланков.

Отчасти какая-то конкретика по уничтожению была представлена в приказе Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 N 785 «О порядке отпуска лекарственных средств», который предусматривал порядок действий и формы актов об уничтожении рецептурных бланков в аптечной организации. Эти положения при необходимости могли быть использованы медицинскими организациями по аналогии, в соответствии со статьёй 6 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть первая, кодекс РФ от 30.11.94 N 51-ФЗ), по аналогии.

В настоящее время, при отсутствии норм регионального значения по данному вопросу, медицинская организация может сама разработать порядок и форму акта уничтожения рецептурных бланков. При этом можно использовать утратившие свою юридическую силу документы в качестве дополнительной литературы для разработки, но не как основание уничтожения.

Кроме того, так как новым (действующим) документом возложена обязанность по созданию и функционированию в медицинской организации постоянно действующей комиссии для контроля специальных рецептурных бланков (смотрите пункт 30 приложения N 4 и пункт 22 приложения N 5 к приказу Минздрава России от 24.11.2021 N 1094н), функции по уничтожению рецептурных бланков можно закрепить приказом за этой комиссией.

Дополнительный комментарий:

Стоит отметить, что нормы об уничтожении бланков аптечными организациями в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 N 785 предусматривали работу комиссии.

Обоснование:

Постановлением Правительства РФ от 30.10.2020 N 1762 «О государственной социальной поддержке в 2020-2022 годах медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинских работников, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), внесении изменений во Временные правила учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и признании утратившими силу отдельных актов Правительства Российской Федерации» в целях государственной социальной поддержки медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений) предусмотрены ежемесячные специальные социальные выплаты за участие в диагностике и лечении коронавируса, за контакт с соответствующей категорией пациентов, при этом выплата предусмотрена за нормативную смену, а для расчета нормативных смен (чтобы узнать, сколько их вышло) необходимо суммировать рабочее время, отработанное в дни/смены оказания помощи по диагностике и лечению коронавируса (либо в дни/контакта с больными).

Так, согласно пункту 1 Разъяснений по применению постановления Правительства Российской Федерации N 1762, утв. приказом от 15.12.2020 N 894н, при суммировании рабочего времени для последующего расчета числа отработанных нормативных смен учитывается все отработанное время в те дни (смены), в которые работник привлекался к оказанию медицинской помощи (участию в оказании, обеспечению оказания медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), контактировал с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Например, у врача смена продолжительностью 24 часа, которая начинается в 8.00 в первый день и заканчивается в 8.00 во второй день. В этом случае учитывается все время (24 часа) вне зависимости от того, оказывалась ли им медицинская помощь по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в первый день смены и (или) во второй.

Иными словами, выплаты медицинским работникам, оказывающим помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией, должны начисляться полностью за всю смену, а не за определенные часы.

Поэтому в рассматриваемой ситуации для последующего расчета числа отработанных нормативных смен необходимо учесть все отработанное время в смену, в которую работник привлекался к оказанию медпомощи по диагностике и лечению COVID-19, контактировал с такими пациентами, то есть все 24 часа, а не вычленять для учета конкретные часы, в которые он непосредственно оказывал «ковидную» медпомощь, работал в «красной зоне».

Обоснование:

Рекомендации врачей-консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом (ч.2 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Значит, лечащий врач может как согласовать, так и отклонить рекомендации консультирующих пациента специалистов.

Согласно п.8 Порядка назначения лекарственных препаратов (Приказ Минздрава России от 14.01.2019 N 4н), медицинским работникам запрещается оформлять рецепты при отсутствии у пациента медицинских показаний. Каким образом лечащему врачу надлежит выяснять наличие медицинских показаний, данный Порядок не уточняет. По всей видимости, данный вопрос отдан на полное усмотрение лечащего врача, который должен руководствоваться порядками, стандартами оказания медицинской помощи по соответствующему заболеванию и клиническими рекомендациями.

Проведенный анализ нормативно-правовых актов не позволил выявить норму, запрещающую лечащему врачу принимать во внимание заключение врачей-специалистов из частных медицинских организаций только потому, что данные организации не участвуют в системе ОМС. Если есть сомнения в действительности предоставленных родителями ребенка заключений, медицинская организация может направить запрос в медицинскую организацию, врачом которой выдано заключение, с просьбой подтвердить факт обращения пациента к специалистам и соответствия представленного родителями документа врачебным назначениям. При этом на обмен информацией, составляющей врачебную тайну, между медицинскими организациями не требуется получать согласие законного представителя несовершеннолетнего (п.7 ч.1 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.4 ч.1 ст.10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных»).

Также следует принимать во внимание положения п.15 ст.36_2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Следовательно, если родители ребенка просят назначить лекарственные препараты, не входящие в стандарт медицинской помощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями (в том числе в дозах, не предусмотренных стандартами/рекомендациями), этот вопрос должен выноситься на решение врачебной комиссии, в состав которой могут быть включены врачи — узкие специалисты для проведения непосредственного осмотра ребенка.

Обоснование :

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации ( часть 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» , пункт 1.1 Критериев N 203н ).

При этом критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях) ( пункт 1.3 Критериев N 203н ).

Анализ раздела III Критериев N 203н позволяет сделать вывод о том, что критерии качества по группам заболеваний (состояний) приведены только в отношении специализированной медицинской помощи (которая оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара).

Если же речь идет о медицинской услуге, оказанной в амбулаторных условиях, в рамках одного приема (осмотра, консультации) врача (когда, очевидно, само заболевание/состояние позволяет «уложиться» в один прием), то необходимо учитывать следующее:

1. Критерии качества для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях приведены в пункте 2.1 Критериев N 203н . Исходя из области их применения ( пункт 1.1 Критериев N 203н ) эти критерии качества относятся к медицинским организациям независимо от формы собственности и условий оказания медицинской помощи (на возмездной или безвозмездной основе).

2. Учитывая, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) ( часть 2 статьи 64 Закона N 323-ФЗ ):

— ориентироваться в части объема медицинских мероприятий, необходимых для диагностики и лечения заболевания, следует на стандарты медпомощи;

— конкретные критерии оценки качества медицинской помощи (в том числе на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, в виде чек-листов) можно найти в клинических рекомендациях, разработанных по отдельным заболеваниям или состояниям.

В соответствии с ч.9 ст.18 Закона о лицензировании при намерении лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются. При намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией, в заявлении о переоформлении лицензии также указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг. Перечень таких сведений устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

Положение о лицензировании медицинской деятельности утверждено постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 N 852.

В соответствии с п.11 Положения при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, в заявлении о внесении изменений в реестр лицензий указывается новый адрес либо сведения о новых работах (услугах) и представляются следующие документы:

а) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, — сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии);

б) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

в) сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

г) сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

д) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте «в» пункта 5 настоящего Положения, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста;

е) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте «г» пункта 5 настоящего Положения, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности.

Согласно ч.1, 5 ст.34 Федерального закона от 30.03.99 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры, данные о прохождении которых подлежат внесению в личные медицинские книжки.

Ранее данная норма дублировалась в пункте 33 Порядка прохождения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 года N 302н, однако данный документ в настоящее время утратил силу.

Как указывается в ч.5 ст.34 ФЗ-52, порядок выдачи медицинских книжек должен быть установлен федеральным органом исполнительной власти. Такой порядок частично утвержден приказом Роспотребнадзора от 20 мая 2005 года N 402 «О личной медицинской книжке и санитарном паспорте» и касается только работников, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения. Для данной категории работников личные медицинские книжки выдаются Центрами гигиены и эпидемиологии.

В отношении работников других сфер (в том числе медицинских работников) аналогичный документ принят не был.

В п.10, 25 нового Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников (приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н) указывается, что работодатель должен выдать работнику только направление на медосмотр. В п.11 Порядка перечисляются документы, которые работник должен предъявить медицинской организации, куда его направили для прохождения медосмотра, медицинской книжки в перечне также нет.

Согласно п.15 Порядка, по окончании прохождения работником предварительного осмотра медицинской организацией оформляется заключение по его результатам в трех экземплярах, один из которых выдается работнику, а в соответствии с п.48 Порядка по итогам периодического медосмотра работнику выдается выписка из медицинской карты, в которой отражаются заключения врачей-специалистов, результаты лабораторных и иных исследований, заключение по результатам периодического осмотра, а также рекомендации по профилактике заболеваний, в том числе профессиональных заболеваний, а при наличии медицинских показаний — по дальнейшему наблюдению, лечению и медицинской реабилитации.

Таким образом, новый порядок прохождения работниками медосмотров вообще не содержит упоминания медицинских книжек и не обязывает работника предъявлять ее, а медицинскую организацию — вносить туда записи. Поскольку данный документ не называется в приказе N 29н обязательным для прохождения предварительного или периодического медосмотра, придерживаемся мнения, что отказ работодателя в выдаче работнику бесплатно бланка медицинской книжки не может препятствовать работнику в прохождении медосмотра и не должен расцениваться как нарушение его трудовых прав.

Проанализировать ситуацию конкретного пользователя до конца не представляется возможным ввиду скудности представленной информации. Однако, следует учитывать следующие нормативно-правовые акты, регулирующие осуществление медико-экономического контроля оказания медицинской помощи:

• статья 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
• приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».
  
  

Так, приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утвержден приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н) перечислен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). А в приложении N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н) есть соответствующие коэффициенты для определения штрафных санкций, применяемых к медицинской организации.

Также исходя из вышеуказанных нормативно-правовых актов к медицинской организации по результатам медико-экономического контроля могут применяться не только санкции в виде штрафа, но и санкции неоплаты + штрафа в размере суммы неоплаты — то есть, по сути, двойная санкция.

Обоснование:

По смыслу части 1 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» платные медицинские услуги предоставляются гражданам по их желанию.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги при их самостоятельном обращении за получением медицинских услуг (пункт 4 части 5 статьи 84 Закона N 323-ФЗ).

При заключении договора на оказание платных медицинских услуг потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006).

Следовательно, если потребитель (пациент) по собственной инициативе отказался от получения бесплатных медицинских услуг в плановом порядке и в объеме, гарантированном территориальной программой ОМС, в пользу платной медпомощи (без ее навязывания со стороны медорганизации, отказ пациента являлся добровольным), но был предупрежден о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы, медицинская организация (исполнитель) не нарушила требований действующего законодательства, так как не ограничила доступ пациента к оказанию бесплатной медицинской помощи.

При этом законодательством ни возможность, ни порядок, ни форма выдачи медорганизацией справки пациенту о том, что в связи с тем, что имелась очередь на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке (по ОМС), ему оказаны платные медицинские услуги, не регламентированы.

Вместе с тем, на наш взгляд, отсутствие соответствующего непосредственного нормативного правового регулирования вопроса не является препятствием предоставления медицинской организацией соответствующей информации в произвольной форме по запросу пациента, в случае если эта информация имеет отношение к состоянию здоровья пациента и/или оказанию пациенту медицинской помощи в медицинской организации.

Так, в случае, если иной специальный порядок выдачи справки определенного вида не предусмотрен законодательством Российской Федерации, справки оформляются (формируются) медицинской организацией в произвольной форме (пункты 1, 2 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утв. приказом Минздрава России от 14.09.2020 N 972н).

При этом справки могут содержать сведения о факте обращения пациента за медицинской помощью; об оказании пациенту медицинской помощи в медицинской организации; иные сведения, имеющие отношение к состоянию здоровья пациента и оказанию пациенту медицинской помощи в медицинской организации (подпункты «а», «б», «к» пункта 11 Порядка N 972н).

Кроме того, не всегда основанием выдачи справки служат результаты медицинского обследования, если его проведения не требуется, справка может быть оформлена на основании записей в медицинской документации пациента, внесенных врачом (пункт 10 Порядка N 972н).

Сведения, которые в рассматриваемой ситуации запрашивает пациент, имеют отношение к оказанию пациенту медицинской помощи в медицинской организации, поэтому представляется, что они могут быть предметом содержания справки (например, можно указать, что пациенту была предоставлена информация о возможности получения медицинской помощи без взимания платы, однако ввиду необходимости ожидания плановой помощи, не превышающего установленных сроков, по инициативе пациента был заключен договор на предоставление платных медицинских услуг).

Оформить справку следует в произвольной форме с учетом проставления некоторых обязательных реквизитов, предусмотренных Порядком N 972н (см. пункты 2, 5, 6).

Ответственный за хранение аптечки

Согласно ст.223 ТК РФ санитарно-бытовое обслуживание и медицинское обеспечение работников в соответствии с требованиями охраны труда возлагается на работодателя. В этих целях работодателем по установленным нормам оборудуются санитарно-бытовые помещения, помещения для приема пищи, помещения для оказания медицинской помощи, комнаты для отдыха и психологической разгрузки в рабочее время; организуются посты для оказания первой помощи, укомплектованные аптечками для оказания первой помощи; устанавливаются аппараты (устройства) для обеспечения работников горячих цехов и участков газированной соленой водой и другое.

Таким образом, организовать посты для оказания первой помощи, укомплектованные аптечками обязан именно работодатель. В свою очередь, локальным актом организации работодателем может быть определен ответственный за аптечку на предприятии.

Наказание за отсутствие аптечек первой помощи работникам

Административная ответственность за нарушение государственных нормативных требований охраны труда, содержащихся в федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации, предусмотрена в ч.1 ст.5.27_1 КоАП РФ:

Нарушение государственных нормативных требований охраны труда, содержащихся в федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных частями 2-4 настоящей статьи и частью 3 статьи 11.23 КоАП РФ, влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от двух тысяч до пяти тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — от двух до пяти тысяч рублей; на юридических лиц — от пятидесяти до восьмидесяти тысяч рублей.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — «ФЗ N 323»), медицинская помощь организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

С 01.01.2022 часть 1 статьи 37 ФЗ N 323 будет дополнена пунктом 3 следующего содержания «стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи». То есть с 01.01.2022 клинические рекомендации станут своего рода основой для оказания медицинской помощи населению.

Согласно письму Минздрава России от 20.05.2021 N 17-4/И/1-7530 «Об обеспечении готовности медицинских организаций субъектов Российской Федерации к переходу с 1 января 2022 года на работу в соответствии с клиническими рекомендациями», уполномоченный орган оповестил о переходе на организацию и оказание медицинской помощи согласно клиническим рекомендациям, разрабатываемым в утвержденном законодательством порядке.

В то же время стоит сказать, что в настоящее время статья 37 ФЗ N 323 содержит достаточное количество нормативного регулирования для применения клинических рекомендаций и порядка их разработки, а также утверждения.

Согласно нормам законодательства (часть 14 статьи 37 ФЗ N 323) клинические рекомендации — изначальная и ключевая информация для разработки стандартов медицинской помощи, поскольку содержит в себе научный и практический опыт лечения пациентов.

Если мы посмотрим приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», то увидим, что критерии, в том числе, содержат отсылку на необходимость соответствия медицинской помощи клиническим рекомендациям, что активно используется врачами-экспертами при рассмотрении условий оказания медицинской помощи пациентам.

После одобрения и утверждения научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации клинические рекомендации если и не являются по своему характеру и способу издания нормативно-правовым актом, то максимально приближены к данному понятию, а также обязательны для исполнения.

Дополнительно:

В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации запущен сервис «Рубрикатор клинических рекомендаций», который значительно облегчает поиск нужных клинических рекомендаций по группам заболеваний.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе одобренных и утвержденных клинических рекомендаций в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч.14 ст.37 Закона об основах охраны здоровья).

Порядок разработки стандартов медицинской помощи утвержден приказом Минздрава России от 08.02.2018 N 53н.

Согласно п.3 Порядка паспортная часть стандарта медицинской помощи включает в том числе возрастную категорию пациента. При подаче предложений по разработке проекта стандарта медицинской помощи также указывается возрастная категория пациента (пп.«б» п.7 Порядка).

Таким образом, стандарт медицинской помощи разрабатывается с учетом возрастной категории пациента. Принимая во внимание, что стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения лекарственных препаратов (с указанием средних доз), медицинских услуг, медицинских изделий, компонентов крови, видов лечебного питания, и такие показатели в большинстве случаев различные для взрослых и детей, то стандарт медицинской помощи, разработанный только для взрослой категории пациентов, на наш взгляд, не может применяться при оказании медицинской помощи детям.

Согласно разъяснениям, данным в письме ФОМС от 31.12.2015 N 8240/30-5/и, в случае отсутствия стандарта медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протокола лечения) по вопросам оказания медицинской помощи оценка качества оказанной медицинской помощи проводится согласно сложившейся клинической практике.

Согласно п.4.11 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н , к функциям врачебной комиссии относится принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов.

В медицинской организации может быть создана только одна врачебная комиссия.

В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии (п.4.11 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии). На деятельность подкомиссии распространяются все требования, установленные для врачебной комиссии, с учетом функций, выполняемых подкомиссией.

Возможно, недопонимание возникает из-за того, что буква закона требует принятия решения врачебной комиссии, а на практике решение принимается подкомиссией. Вероятно, бытует ошибочное представление о самостоятельности работы подкомиссии. Однако, из приведенных норм права, следует, что формулярная подкомиссия входит в состав врачебной комиссии медицинской организации и принятые ей решения имеют силу решений, принятых врачебной комиссией.

Решение этой проблемы легко найти, если представить ситуацию, когда формулярная подкомиссия не создана (поскольку ее создание необязательно). В этом случае решение о назначении и применении лекарственных препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи, принимает врачебная комиссия.

Применение дозаторов с кожными антисептиками в медицинской организации предусмотрено как в утратившем силу СанПиН 2.1.3.2630-10 , так и вновь принятом СанПиН 3.3686-21 .

В пунктах 3478 — 3484 СанПиН 3.3686-21 подробно расписано, как применяется кожный антисептик для обработки рук медицинского персонала в медицинской организации.

Согласно пункту 3476 СанПиН 3.3686-21 , медицинская организация разрабатывает стандартную операционную процедуру (СОП) по обработке рук в зависимости от вида работ, применяемых конкретных гигиенических средств и кожных антисептиков, проводит обучение и тренинги медицинских работников, внедряет систему приверженности гигиене рук медицинских работников и пациентов путем удобного размещения дозаторов, обеспечения индивидуальными флаконами с кожными антисептиками и контролирует выполнение СОП.

Ввиду того, что СанПиН 2.1.3.2630-10 утратил силу, а СанПиН 3.3686-21 еще не вступил в силу, медицинской организации следует обращаться к данным документам в качестве методической базы при разработке и утверждении локального акта (приказа, возможно СОП). Однако, предпочтение при этом следует отдать СанПиН 3.3686-21 ввиду его дальнейшего действия и более подробной регламентации вопроса.

Обоснование:

В настоящий момент разработан проект приказа Минздрава России «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях». Согласно п.16 указанного Приказа, работники, получившие сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста после 1 января 2016 года, проходят обучение только в рамках системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования. Следовательно, правило о выборе образовательной организации на портале непрерывного медицинского образования обязательно только для вышеуказанной категории работников.

Согласно п.6 Порядка выбора медицинским работником организации, осуществляющей образовательную деятельность, в целях осуществления выбора образовательной программы и образовательной организации медицинский работник:

— проходит регистрацию на интернет-портале;

— осуществляет выбор образовательной программы из списка образовательных программ;

— создает предварительную заявку для зачисления на обучение по выбранной образовательной программе (далее — предварительная заявка), доступную для распечатывания на бумажном носителе;

— согласовывает с руководителем медицинской организации (далее — работодатель) выбранную образовательную организацию, а также сроки обучения и тематику образовательной программы;

— предоставляет работодателю заявление о направлении на дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в образовательную организацию с приложением предварительной заявки, распечатанной на бумажном носителе.

После подтверждения заявки работника медицинская организация направляет в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения список работников, обучение которых планируется с использованием средств нормированного страхового запаса ТФОМС (п.33 Проекта приказа «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний...»).

Орган исполнительной власти формирует список работников на финансовый год — итоговый список, доводит информацию до работодателя, который затем заключает договор об образовании на обучение по дополнительной образовательной программе с образовательной организацией, договор в течение 5 дней направляется в орган исполнительной власти в сфере здравоохранения и ТФОМС (п.п.34-35 Проекта приказа «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний...»). С ТФОМС медицинская организация заключает дополнительное соглашение на финансирование обучения работника.

После завершения обучения работник в течение 10 дней предоставляет работодателю копию документа, выданного образовательной организацией в подтверждение освоения образовательной программы (п.36), копия которого пересылается работодателем в орган исполнительной власти и ТФОМС в 5 дней с даты получения (п.37 Проекта приказа «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний...»).

По рекомендациям Росздравнадзора, в каждом СОПе должно быть указано: цель разработки, необходимые ресурсы и технологии для его выполнения, ожидаемые результаты (промежуточные и окончательные) внедрения СОПа и критерии оценки соблюдения требований СОПа. Каждая СОП должна содержать ответы на 3 вопроса:

• Кто участвует в реализации, выполняет ее требования, и какие ресурсы необходимы для ее реализации?
• Где, в каком подразделении МО следует выполнять требования СОП?
• Сколько времени потребуется на выполнение требований СОП?

Основа для разработки СОП — медицинское законодательство, в том числе клинические рекомендации (протоколы лечения), порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Если говорить о конкретной СОП, регламентирующем действия работников при проведении дезинфекции санитарного транспорта, то опираться можно также на нормы и рекомендации санитарного законодательства.

В настоящее время актуальность данной СОП обусловлена необходимостью предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции.

Так, наличие СОП по дезинфекции санитарного транспорта, на котором прибыл больной/подозрительный пациент, является одним из показателей оценки системы эпидемиологической безопасности в медицинской организации (поликлиника, стационар, не специализированный по оказанию помощи больным COVID-19) в условиях пандемии COVID-19 (пункт 6.6.1 Чек-листа для поликлиники и пункт 5.6.1 Чек-листа для стационара, размещенных Росздравнадзором).

Для начала вычленим все значимые упоминания в законодательстве по данному вопросу:

— после доставки больных автотранспорт подвергается дезинфекции в специально оборудованном месте на территории медицинской организации, принимающей больных (подозрительных) COVID-19 (пункт 5.4 Методических рекомендаций МР 3.1.0170-20 «Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиология и профилактика COVID-19», утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30.03.2020);

— в соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (утв. Минздравом России) транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.

а) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием без транспортировочного изолирующего бокса:

Машина и предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).

б) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса:

После доставки больного в стационар медицинский транспорт и ТИБ, а также находящиеся в нем предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются силами бригады дезинфекторов на территории инфекционного стационара на специальной, оборудованной стоком и ямой площадке для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных в соответствии с действующими методическими документами. Внутренние и внешние поверхности транспортировочного модуля и автотранспорта обрабатываются путем орошения из гидропульта разрешенными для работы с опасными вирусами дезинфицирующими средствами в концентрации в соответствии с инструкцией.

В дальнейшем на основе приведенных правил можно разработать более конкретные и пошаговые СОП.

Обоснование:

В соответствии со статьей 289 Бюджетного кодекса РФ, под нецелевым использованием средств бюджетов внебюджетных фондов понимается направление и использование данных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Как следует из п.5 ч.2 ст.20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС, то есть по целевому назначению.

Согласно ч.9 ст.39 ФЗ-326, средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования. Данное положение является императивно установленным законом и не может быть изменено или отменено по договоренности между участниками системы ОМС (фондом и медицинской организацией).