Обоснование:

В соответствии с пунктом 78 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н, в строке (поле) листка нетрудоспособности «Отметки о нарушении условий оказания медицинской помощи» в зависимости от вида нарушения медицинской организацией, установившей факт нарушения условий оказания медицинской помощи, указывается следующий двухзначный код, в рассматриваемой ситуации — 25 (выход на работу без выписки).

В силу положений статьи 8 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» нарушение застрахованным лицом без уважительных причин в период временной нетрудоспособности режима, предписанного лечащим врачом, является основанием для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности.

Таким образом, продолжение работы во время болезни у другого работодателя по совместительству является нарушением работником больничного режима без уважительных причин и влечет снижение размера пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого и выплачиваемого по основному месту работы.

Для того чтобы лечащий врач произвел необходимую запись о нарушении режима, работодатель по основному месту работы при рассматриваемых обстоятельствах должен документально подтвердить выполнение работником как совместителя во время болезни трудовой функции. На наш взгляд, это должны быть документы, представленные из другой организации (с места работы по внешнему совместительству), подписанные уполномоченными лицами, например, табель учета рабочего времени, запрос работодателя по основному месту работы и оформленный в письменном виде ответ работодателя по внешнему совместительству, и иные рабочие документы, подтверждающие осуществление совместителем трудовой функции в период болезни.

Обоснование:

На основании части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ N 323) медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Так, например, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (утвержден приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н), содержит стандарты оснащения женской консультации (приложение N 3), оснащения кабинета (отделения) антенатальной охраны плода (приложение N 6), оснащения отделения акушерского ухода для беременных женщин (приложение N 12), оснащения дневного стационара для диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии (приложение N 15), оснащения родильного дома (отделения) (приложение N 18), оснащения родильного дома (отделения) (приложение N 21), оснащения ургентного родильного зала (приложение N 24), оснащения акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра и родильного дома (приложение N 28), оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (приложение N 31), оснащения Центра охраны здоровья семьи и репродукции (приложение N 34), оснащения гинекологического отделения (приложение N 37), оснащения кабинета врача-акушера-гинеколога для несовершеннолетних (приложение N 40), оснащения Центра охраны репродуктивного здоровья подростков (приложение N 43), оснащения гинекологического отделения для несовершеннолетних (приложение N 46), оснащения Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (приложения N 49).

Стандарты содержат данные о необходимости в оборудовании для оказания медицинских услуг по разделам медицинской помощи. В данных стандартах есть отражение необходимости оснащения аппаратами ультразвуковой диагностики (УЗИ).

Иные действующие документы также содержат стандарты оснащения медицинских организаций и (или) их структурных подразделений по профилям оказания медицинской помощи населению.

Следует учитывать, что, согласно пункту 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности (утверждено постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 N 852), лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, значится в том числе соблюдение порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядка организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований.

Соблюдение клинических рекомендаций напрямую продиктовано в статье 37 ФЗ N 323. Клинические рекомендации в описательной части, в части лабораторных, инструментальных и иных исследованиях также содержат или могут содержать (далеко не во всех) отсылки к необходимому наличию оборудования по профилю.

Что касается лабораторий в составе медицинских организаций, то следует руководствоваться как утвержденными порядками, так и иными нормативно-правовыми актами, которые содержат нормы по оснащению. Например, в приложении N 6 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям (утверждено приказом Минздрава России от 07.03.2018 N 92н), помимо других стандартов оснащения (кабинетов, отделений, бригад и т.д.), в разделе 3.22 содержится стандарт оснащения клинико-диагностической лаборатории (КДЛ).

Также, если лаборатория аккредитована в порядке аккредитации лабораторий согласно требованиям Федерального закона от 28.12.2013 N 412-ФЗ «Об аккредитации в национальной системе аккредитации» и обязана соблюдать ГОСТ ISO/IEC 17025-2019 «Общие требования к компетентности испытательных и калибровочных лабораторий (Переиздание)» (утвержден приказом Росстандарта от 15.07.2019 N 385-ст, далее — ГОСТ 17025), то соблюдение методов и методик исследований продиктовано напрямую в ГОСТ 17025 (смотрите раздел 7.2.1 ГОСТ 17025). Методики и методы исследований по показателям (определяемому фактору) или способу проведения исследований (хроматографический, атомно-абсорбционный и иные) может содержать перечень необходимого оборудования для выполнения исследований.

Стоит сказать, что при оказании услуг в целях аккредитации заявителя эксперты, выполняющие подобные работы, рассматривают вопрос оснащения аккредитуемого лица необходимым оборудованием для выполнения исследований, и он является одним из основных. Отсутствие необходимого для выполнения метода (методики) исследования оборудования может свидетельствовать о несоответствии лица критериям аккредитации и повлечь отказ в аккредитации, расширении или подтверждении компетенции.

В силу ч.3 ст.80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, по медицинским показаниям на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи;

— назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.

Согласно п.7 Правил медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень.

На основании указанных правовых норм в медицинской организации при обращении пациента помощь оказывается лекарственными препаратами, находящимися на балансе учреждения, а оказание помощи с применением препаратов, приобретённых пациентами за наличный расчёт в аптечной сети, запрещается.

Обоснование:

В настоящее время приказ Минздрава России от 24.11.2021 N 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов», как и ранее действующий документ, не содержит никаких положений и конкретизации по уничтожению рецептурных бланков.

Отчасти какая-то конкретика по уничтожению была представлена в приказе Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 N 785 «О порядке отпуска лекарственных средств», который предусматривал порядок действий и формы актов об уничтожении рецептурных бланков в аптечной организации. Эти положения при необходимости могли быть использованы медицинскими организациями по аналогии, в соответствии со статьёй 6 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть первая, кодекс РФ от 30.11.94 N 51-ФЗ), по аналогии.

В настоящее время, при отсутствии норм регионального значения по данному вопросу, медицинская организация может сама разработать порядок и форму акта уничтожения рецептурных бланков. При этом можно использовать утратившие свою юридическую силу документы в качестве дополнительной литературы для разработки, но не как основание уничтожения.

Кроме того, так как новым (действующим) документом возложена обязанность по созданию и функционированию в медицинской организации постоянно действующей комиссии для контроля специальных рецептурных бланков (смотрите пункт 30 приложения N 4 и пункт 22 приложения N 5 к приказу Минздрава России от 24.11.2021 N 1094н), функции по уничтожению рецептурных бланков можно закрепить приказом за этой комиссией.

Дополнительный комментарий:

Стоит отметить, что нормы об уничтожении бланков аптечными организациями в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 N 785 предусматривали работу комиссии.

Обоснование:

Постановлением Правительства РФ от 30.10.2020 N 1762 «О государственной социальной поддержке в 2020-2022 годах медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинских работников, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), внесении изменений во Временные правила учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и признании утратившими силу отдельных актов Правительства Российской Федерации» в целях государственной социальной поддержки медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений) предусмотрены ежемесячные специальные социальные выплаты за участие в диагностике и лечении коронавируса, за контакт с соответствующей категорией пациентов, при этом выплата предусмотрена за нормативную смену, а для расчета нормативных смен (чтобы узнать, сколько их вышло) необходимо суммировать рабочее время, отработанное в дни/смены оказания помощи по диагностике и лечению коронавируса (либо в дни/контакта с больными).

Так, согласно пункту 1 Разъяснений по применению постановления Правительства Российской Федерации N 1762, утв. приказом от 15.12.2020 N 894н, при суммировании рабочего времени для последующего расчета числа отработанных нормативных смен учитывается все отработанное время в те дни (смены), в которые работник привлекался к оказанию медицинской помощи (участию в оказании, обеспечению оказания медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), контактировал с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Например, у врача смена продолжительностью 24 часа, которая начинается в 8.00 в первый день и заканчивается в 8.00 во второй день. В этом случае учитывается все время (24 часа) вне зависимости от того, оказывалась ли им медицинская помощь по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в первый день смены и (или) во второй.

Иными словами, выплаты медицинским работникам, оказывающим помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией, должны начисляться полностью за всю смену, а не за определенные часы.

Поэтому в рассматриваемой ситуации для последующего расчета числа отработанных нормативных смен необходимо учесть все отработанное время в смену, в которую работник привлекался к оказанию медпомощи по диагностике и лечению COVID-19, контактировал с такими пациентами, то есть все 24 часа, а не вычленять для учета конкретные часы, в которые он непосредственно оказывал «ковидную» медпомощь, работал в «красной зоне».

Обоснование:

Рекомендации врачей-консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом (ч.2 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Значит, лечащий врач может как согласовать, так и отклонить рекомендации консультирующих пациента специалистов.

Согласно п.8 Порядка назначения лекарственных препаратов (Приказ Минздрава России от 14.01.2019 N 4н), медицинским работникам запрещается оформлять рецепты при отсутствии у пациента медицинских показаний. Каким образом лечащему врачу надлежит выяснять наличие медицинских показаний, данный Порядок не уточняет. По всей видимости, данный вопрос отдан на полное усмотрение лечащего врача, который должен руководствоваться порядками, стандартами оказания медицинской помощи по соответствующему заболеванию и клиническими рекомендациями.

Проведенный анализ нормативно-правовых актов не позволил выявить норму, запрещающую лечащему врачу принимать во внимание заключение врачей-специалистов из частных медицинских организаций только потому, что данные организации не участвуют в системе ОМС. Если есть сомнения в действительности предоставленных родителями ребенка заключений, медицинская организация может направить запрос в медицинскую организацию, врачом которой выдано заключение, с просьбой подтвердить факт обращения пациента к специалистам и соответствия представленного родителями документа врачебным назначениям. При этом на обмен информацией, составляющей врачебную тайну, между медицинскими организациями не требуется получать согласие законного представителя несовершеннолетнего (п.7 ч.1 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.4 ч.1 ст.10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных»).

Также следует принимать во внимание положения п.15 ст.36_2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Следовательно, если родители ребенка просят назначить лекарственные препараты, не входящие в стандарт медицинской помощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями (в том числе в дозах, не предусмотренных стандартами/рекомендациями), этот вопрос должен выноситься на решение врачебной комиссии, в состав которой могут быть включены врачи — узкие специалисты для проведения непосредственного осмотра ребенка.

Обоснование :

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации ( часть 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» , пункт 1.1 Критериев N 203н ).

При этом критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях) ( пункт 1.3 Критериев N 203н ).

Анализ раздела III Критериев N 203н позволяет сделать вывод о том, что критерии качества по группам заболеваний (состояний) приведены только в отношении специализированной медицинской помощи (которая оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара).

Если же речь идет о медицинской услуге, оказанной в амбулаторных условиях, в рамках одного приема (осмотра, консультации) врача (когда, очевидно, само заболевание/состояние позволяет «уложиться» в один прием), то необходимо учитывать следующее:

1. Критерии качества для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях приведены в пункте 2.1 Критериев N 203н . Исходя из области их применения ( пункт 1.1 Критериев N 203н ) эти критерии качества относятся к медицинским организациям независимо от формы собственности и условий оказания медицинской помощи (на возмездной или безвозмездной основе).

2. Учитывая, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) ( часть 2 статьи 64 Закона N 323-ФЗ ):

— ориентироваться в части объема медицинских мероприятий, необходимых для диагностики и лечения заболевания, следует на стандарты медпомощи;

— конкретные критерии оценки качества медицинской помощи (в том числе на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, в виде чек-листов) можно найти в клинических рекомендациях, разработанных по отдельным заболеваниям или состояниям.

В соответствии с ч.9 ст.18 Закона о лицензировании при намерении лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются. При намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией, в заявлении о переоформлении лицензии также указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг. Перечень таких сведений устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

Положение о лицензировании медицинской деятельности утверждено постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 N 852.

В соответствии с п.11 Положения при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, в заявлении о внесении изменений в реестр лицензий указывается новый адрес либо сведения о новых работах (услугах) и представляются следующие документы:

а) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, — сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии);

б) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

в) сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

г) сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

д) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте «в» пункта 5 настоящего Положения, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста;

е) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте «г» пункта 5 настоящего Положения, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности.

Согласно ч.1, 5 ст.34 Федерального закона от 30.03.99 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры, данные о прохождении которых подлежат внесению в личные медицинские книжки.

Ранее данная норма дублировалась в пункте 33 Порядка прохождения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 года N 302н, однако данный документ в настоящее время утратил силу.

Как указывается в ч.5 ст.34 ФЗ-52, порядок выдачи медицинских книжек должен быть установлен федеральным органом исполнительной власти. Такой порядок частично утвержден приказом Роспотребнадзора от 20 мая 2005 года N 402 «О личной медицинской книжке и санитарном паспорте» и касается только работников, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения. Для данной категории работников личные медицинские книжки выдаются Центрами гигиены и эпидемиологии.

В отношении работников других сфер (в том числе медицинских работников) аналогичный документ принят не был.

В п.10, 25 нового Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников (приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н) указывается, что работодатель должен выдать работнику только направление на медосмотр. В п.11 Порядка перечисляются документы, которые работник должен предъявить медицинской организации, куда его направили для прохождения медосмотра, медицинской книжки в перечне также нет.

Согласно п.15 Порядка, по окончании прохождения работником предварительного осмотра медицинской организацией оформляется заключение по его результатам в трех экземплярах, один из которых выдается работнику, а в соответствии с п.48 Порядка по итогам периодического медосмотра работнику выдается выписка из медицинской карты, в которой отражаются заключения врачей-специалистов, результаты лабораторных и иных исследований, заключение по результатам периодического осмотра, а также рекомендации по профилактике заболеваний, в том числе профессиональных заболеваний, а при наличии медицинских показаний — по дальнейшему наблюдению, лечению и медицинской реабилитации.

Таким образом, новый порядок прохождения работниками медосмотров вообще не содержит упоминания медицинских книжек и не обязывает работника предъявлять ее, а медицинскую организацию — вносить туда записи. Поскольку данный документ не называется в приказе N 29н обязательным для прохождения предварительного или периодического медосмотра, придерживаемся мнения, что отказ работодателя в выдаче работнику бесплатно бланка медицинской книжки не может препятствовать работнику в прохождении медосмотра и не должен расцениваться как нарушение его трудовых прав.

Проанализировать ситуацию конкретного пользователя до конца не представляется возможным ввиду скудности представленной информации. Однако, следует учитывать следующие нормативно-правовые акты, регулирующие осуществление медико-экономического контроля оказания медицинской помощи:

• статья 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
• приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».
  
  

Так, приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утвержден приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н) перечислен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). А в приложении N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н) есть соответствующие коэффициенты для определения штрафных санкций, применяемых к медицинской организации.

Также исходя из вышеуказанных нормативно-правовых актов к медицинской организации по результатам медико-экономического контроля могут применяться не только санкции в виде штрафа, но и санкции неоплаты + штрафа в размере суммы неоплаты — то есть, по сути, двойная санкция.

Обоснование:

По смыслу части 1 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» платные медицинские услуги предоставляются гражданам по их желанию.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги при их самостоятельном обращении за получением медицинских услуг (пункт 4 части 5 статьи 84 Закона N 323-ФЗ).

При заключении договора на оказание платных медицинских услуг потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006).

Следовательно, если потребитель (пациент) по собственной инициативе отказался от получения бесплатных медицинских услуг в плановом порядке и в объеме, гарантированном территориальной программой ОМС, в пользу платной медпомощи (без ее навязывания со стороны медорганизации, отказ пациента являлся добровольным), но был предупрежден о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы, медицинская организация (исполнитель) не нарушила требований действующего законодательства, так как не ограничила доступ пациента к оказанию бесплатной медицинской помощи.

При этом законодательством ни возможность, ни порядок, ни форма выдачи медорганизацией справки пациенту о том, что в связи с тем, что имелась очередь на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке (по ОМС), ему оказаны платные медицинские услуги, не регламентированы.

Вместе с тем, на наш взгляд, отсутствие соответствующего непосредственного нормативного правового регулирования вопроса не является препятствием предоставления медицинской организацией соответствующей информации в произвольной форме по запросу пациента, в случае если эта информация имеет отношение к состоянию здоровья пациента и/или оказанию пациенту медицинской помощи в медицинской организации.

Так, в случае, если иной специальный порядок выдачи справки определенного вида не предусмотрен законодательством Российской Федерации, справки оформляются (формируются) медицинской организацией в произвольной форме (пункты 1, 2 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утв. приказом Минздрава России от 14.09.2020 N 972н).

При этом справки могут содержать сведения о факте обращения пациента за медицинской помощью; об оказании пациенту медицинской помощи в медицинской организации; иные сведения, имеющие отношение к состоянию здоровья пациента и оказанию пациенту медицинской помощи в медицинской организации (подпункты «а», «б», «к» пункта 11 Порядка N 972н).

Кроме того, не всегда основанием выдачи справки служат результаты медицинского обследования, если его проведения не требуется, справка может быть оформлена на основании записей в медицинской документации пациента, внесенных врачом (пункт 10 Порядка N 972н).

Сведения, которые в рассматриваемой ситуации запрашивает пациент, имеют отношение к оказанию пациенту медицинской помощи в медицинской организации, поэтому представляется, что они могут быть предметом содержания справки (например, можно указать, что пациенту была предоставлена информация о возможности получения медицинской помощи без взимания платы, однако ввиду необходимости ожидания плановой помощи, не превышающего установленных сроков, по инициативе пациента был заключен договор на предоставление платных медицинских услуг).

Оформить справку следует в произвольной форме с учетом проставления некоторых обязательных реквизитов, предусмотренных Порядком N 972н (см. пункты 2, 5, 6).

Ответственный за хранение аптечки

Согласно ст.223 ТК РФ санитарно-бытовое обслуживание и медицинское обеспечение работников в соответствии с требованиями охраны труда возлагается на работодателя. В этих целях работодателем по установленным нормам оборудуются санитарно-бытовые помещения, помещения для приема пищи, помещения для оказания медицинской помощи, комнаты для отдыха и психологической разгрузки в рабочее время; организуются посты для оказания первой помощи, укомплектованные аптечками для оказания первой помощи; устанавливаются аппараты (устройства) для обеспечения работников горячих цехов и участков газированной соленой водой и другое.

Таким образом, организовать посты для оказания первой помощи, укомплектованные аптечками обязан именно работодатель. В свою очередь, локальным актом организации работодателем может быть определен ответственный за аптечку на предприятии.

Наказание за отсутствие аптечек первой помощи работникам

Административная ответственность за нарушение государственных нормативных требований охраны труда, содержащихся в федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации, предусмотрена в ч.1 ст.5.27_1 КоАП РФ:

Нарушение государственных нормативных требований охраны труда, содержащихся в федеральных законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных частями 2-4 настоящей статьи и частью 3 статьи 11.23 КоАП РФ, влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от двух тысяч до пяти тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — от двух до пяти тысяч рублей; на юридических лиц — от пятидесяти до восьмидесяти тысяч рублей.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — «ФЗ N 323»), медицинская помощь организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

С 01.01.2022 часть 1 статьи 37 ФЗ N 323 будет дополнена пунктом 3 следующего содержания «стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи». То есть с 01.01.2022 клинические рекомендации станут своего рода основой для оказания медицинской помощи населению.

Согласно письму Минздрава России от 20.05.2021 N 17-4/И/1-7530 «Об обеспечении готовности медицинских организаций субъектов Российской Федерации к переходу с 1 января 2022 года на работу в соответствии с клиническими рекомендациями», уполномоченный орган оповестил о переходе на организацию и оказание медицинской помощи согласно клиническим рекомендациям, разрабатываемым в утвержденном законодательством порядке.

В то же время стоит сказать, что в настоящее время статья 37 ФЗ N 323 содержит достаточное количество нормативного регулирования для применения клинических рекомендаций и порядка их разработки, а также утверждения.

Согласно нормам законодательства (часть 14 статьи 37 ФЗ N 323) клинические рекомендации — изначальная и ключевая информация для разработки стандартов медицинской помощи, поскольку содержит в себе научный и практический опыт лечения пациентов.

Если мы посмотрим приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», то увидим, что критерии, в том числе, содержат отсылку на необходимость соответствия медицинской помощи клиническим рекомендациям, что активно используется врачами-экспертами при рассмотрении условий оказания медицинской помощи пациентам.

После одобрения и утверждения научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации клинические рекомендации если и не являются по своему характеру и способу издания нормативно-правовым актом, то максимально приближены к данному понятию, а также обязательны для исполнения.

Дополнительно:

В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации запущен сервис «Рубрикатор клинических рекомендаций», который значительно облегчает поиск нужных клинических рекомендаций по группам заболеваний.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе одобренных и утвержденных клинических рекомендаций в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч.14 ст.37 Закона об основах охраны здоровья).

Порядок разработки стандартов медицинской помощи утвержден приказом Минздрава России от 08.02.2018 N 53н.

Согласно п.3 Порядка паспортная часть стандарта медицинской помощи включает в том числе возрастную категорию пациента. При подаче предложений по разработке проекта стандарта медицинской помощи также указывается возрастная категория пациента (пп.«б» п.7 Порядка).

Таким образом, стандарт медицинской помощи разрабатывается с учетом возрастной категории пациента. Принимая во внимание, что стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения лекарственных препаратов (с указанием средних доз), медицинских услуг, медицинских изделий, компонентов крови, видов лечебного питания, и такие показатели в большинстве случаев различные для взрослых и детей, то стандарт медицинской помощи, разработанный только для взрослой категории пациентов, на наш взгляд, не может применяться при оказании медицинской помощи детям.

Согласно разъяснениям, данным в письме ФОМС от 31.12.2015 N 8240/30-5/и, в случае отсутствия стандарта медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протокола лечения) по вопросам оказания медицинской помощи оценка качества оказанной медицинской помощи проводится согласно сложившейся клинической практике.

Согласно п.4.11 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н , к функциям врачебной комиссии относится принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов.

В медицинской организации может быть создана только одна врачебная комиссия.

В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии (п.4.11 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии). На деятельность подкомиссии распространяются все требования, установленные для врачебной комиссии, с учетом функций, выполняемых подкомиссией.

Возможно, недопонимание возникает из-за того, что буква закона требует принятия решения врачебной комиссии, а на практике решение принимается подкомиссией. Вероятно, бытует ошибочное представление о самостоятельности работы подкомиссии. Однако, из приведенных норм права, следует, что формулярная подкомиссия входит в состав врачебной комиссии медицинской организации и принятые ей решения имеют силу решений, принятых врачебной комиссией.

Решение этой проблемы легко найти, если представить ситуацию, когда формулярная подкомиссия не создана (поскольку ее создание необязательно). В этом случае решение о назначении и применении лекарственных препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи, принимает врачебная комиссия.

Применение дозаторов с кожными антисептиками в медицинской организации предусмотрено как в утратившем силу СанПиН 2.1.3.2630-10 , так и вновь принятом СанПиН 3.3686-21 .

В пунктах 3478 — 3484 СанПиН 3.3686-21 подробно расписано, как применяется кожный антисептик для обработки рук медицинского персонала в медицинской организации.

Согласно пункту 3476 СанПиН 3.3686-21 , медицинская организация разрабатывает стандартную операционную процедуру (СОП) по обработке рук в зависимости от вида работ, применяемых конкретных гигиенических средств и кожных антисептиков, проводит обучение и тренинги медицинских работников, внедряет систему приверженности гигиене рук медицинских работников и пациентов путем удобного размещения дозаторов, обеспечения индивидуальными флаконами с кожными антисептиками и контролирует выполнение СОП.

Ввиду того, что СанПиН 2.1.3.2630-10 утратил силу, а СанПиН 3.3686-21 еще не вступил в силу, медицинской организации следует обращаться к данным документам в качестве методической базы при разработке и утверждении локального акта (приказа, возможно СОП). Однако, предпочтение при этом следует отдать СанПиН 3.3686-21 ввиду его дальнейшего действия и более подробной регламентации вопроса.

Обоснование:

В настоящий момент разработан проект приказа Минздрава России «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях». Согласно п.16 указанного Приказа, работники, получившие сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста после 1 января 2016 года, проходят обучение только в рамках системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования. Следовательно, правило о выборе образовательной организации на портале непрерывного медицинского образования обязательно только для вышеуказанной категории работников.

Согласно п.6 Порядка выбора медицинским работником организации, осуществляющей образовательную деятельность, в целях осуществления выбора образовательной программы и образовательной организации медицинский работник:

— проходит регистрацию на интернет-портале;

— осуществляет выбор образовательной программы из списка образовательных программ;

— создает предварительную заявку для зачисления на обучение по выбранной образовательной программе (далее — предварительная заявка), доступную для распечатывания на бумажном носителе;

— согласовывает с руководителем медицинской организации (далее — работодатель) выбранную образовательную организацию, а также сроки обучения и тематику образовательной программы;

— предоставляет работодателю заявление о направлении на дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в образовательную организацию с приложением предварительной заявки, распечатанной на бумажном носителе.

После подтверждения заявки работника медицинская организация направляет в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения список работников, обучение которых планируется с использованием средств нормированного страхового запаса ТФОМС (п.33 Проекта приказа «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний...»).

Орган исполнительной власти формирует список работников на финансовый год — итоговый список, доводит информацию до работодателя, который затем заключает договор об образовании на обучение по дополнительной образовательной программе с образовательной организацией, договор в течение 5 дней направляется в орган исполнительной власти в сфере здравоохранения и ТФОМС (п.п.34-35 Проекта приказа «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний...»). С ТФОМС медицинская организация заключает дополнительное соглашение на финансирование обучения работника.

После завершения обучения работник в течение 10 дней предоставляет работодателю копию документа, выданного образовательной организацией в подтверждение освоения образовательной программы (п.36), копия которого пересылается работодателем в орган исполнительной власти и ТФОМС в 5 дней с даты получения (п.37 Проекта приказа «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний...»).

По рекомендациям Росздравнадзора, в каждом СОПе должно быть указано: цель разработки, необходимые ресурсы и технологии для его выполнения, ожидаемые результаты (промежуточные и окончательные) внедрения СОПа и критерии оценки соблюдения требований СОПа. Каждая СОП должна содержать ответы на 3 вопроса:

• Кто участвует в реализации, выполняет ее требования, и какие ресурсы необходимы для ее реализации?
• Где, в каком подразделении МО следует выполнять требования СОП?
• Сколько времени потребуется на выполнение требований СОП?

Основа для разработки СОП — медицинское законодательство, в том числе клинические рекомендации (протоколы лечения), порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Если говорить о конкретной СОП, регламентирующем действия работников при проведении дезинфекции санитарного транспорта, то опираться можно также на нормы и рекомендации санитарного законодательства.

В настоящее время актуальность данной СОП обусловлена необходимостью предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции.

Так, наличие СОП по дезинфекции санитарного транспорта, на котором прибыл больной/подозрительный пациент, является одним из показателей оценки системы эпидемиологической безопасности в медицинской организации (поликлиника, стационар, не специализированный по оказанию помощи больным COVID-19) в условиях пандемии COVID-19 (пункт 6.6.1 Чек-листа для поликлиники и пункт 5.6.1 Чек-листа для стационара, размещенных Росздравнадзором).

Для начала вычленим все значимые упоминания в законодательстве по данному вопросу:

— после доставки больных автотранспорт подвергается дезинфекции в специально оборудованном месте на территории медицинской организации, принимающей больных (подозрительных) COVID-19 (пункт 5.4 Методических рекомендаций МР 3.1.0170-20 «Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиология и профилактика COVID-19», утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30.03.2020);

— в соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (утв. Минздравом России) транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.

а) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием без транспортировочного изолирующего бокса:

Машина и предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).

б) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса:

После доставки больного в стационар медицинский транспорт и ТИБ, а также находящиеся в нем предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются силами бригады дезинфекторов на территории инфекционного стационара на специальной, оборудованной стоком и ямой площадке для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных в соответствии с действующими методическими документами. Внутренние и внешние поверхности транспортировочного модуля и автотранспорта обрабатываются путем орошения из гидропульта разрешенными для работы с опасными вирусами дезинфицирующими средствами в концентрации в соответствии с инструкцией.

В дальнейшем на основе приведенных правил можно разработать более конкретные и пошаговые СОП.

Обоснование:

В соответствии со статьей 289 Бюджетного кодекса РФ, под нецелевым использованием средств бюджетов внебюджетных фондов понимается направление и использование данных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Как следует из п.5 ч.2 ст.20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС, то есть по целевому назначению.

Согласно ч.9 ст.39 ФЗ-326, средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования. Данное положение является императивно установленным законом и не может быть изменено или отменено по договоренности между участниками системы ОМС (фондом и медицинской организацией).

Одной из обязанностей медицинской организации является учет и хранение медицинской документации (п.12 ст.79 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В настоящее время отсутствует утвержденный порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения электронной документации, без которого полный переход на электронный документооборот не представляется возможным.

Следовательно, не допускается ведение медицинских документов только в электронном виде. До утверждения порядка организации системы электронного документооборота в здравоохранении наряду с электронным вариантом карты пациента предполагается ведение бумажного аналога.

Однако на данный момент на рассмотрении находится проект приказа Минздрава России «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов», по которому (в случае принятия) медицинским организациям разрешат полностью перейти на электронный документооборот. Соответствующее решение должно быть оформлено приказом главного врача и другими внутренними нормативными документами. Сроки хранения цифровых документов должны быть такими же, как и для их бумажных аналогов.

Сортировка пациентов при госпитализации производится в зависимости от тяжести состояния и перечня необходимых медицинских вмешательств (пп.8 п.17 приказа Минздрава России от 7 июня 2019 года N 381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»). Конкретный порядок такой сортировки в настоящее время на федеральном уровне не установлен.

ВОЗ во Временном руководстве от 19.03.2020 «Профилактика и контроль инфекций (ПКИ) при оказании медицинской помощи при подозрении на COVID-19» указывала, что клиническая сортировка пациентов включает систему оценки всех пациентов при поступлении, позволяющую осуществить раннее выявление возможного заражения вирусом COVID-19 и немедленную изоляцию пациентов с подозрением на инфекцию в отдельной от других пациентов зоне (контроль источника).

В «Оперативных рекомендациях по ведению случаев COVID-19 в медицинских учреждениях и обществе» также от 19.03.2020 ВОЗ указывает, что сортировка на основе определения остроты заболевания является стандартным методом сортировки пациентов в медицинских учреждениях. Данный метод используется в качестве основы для выявления пациентов, требующих немедленного медицинского вмешательства, пациентов, которые могут безопасно ждать, а также пациентов, нуждающихся в зависимости от их состояния в транспортировке в специальные медицинские учреждения. Для оценки степени тяжести пациентов их перевода в соответствующую зону учреждения или системы здравоохранения должен использоваться стандартный, одобренный механизм (например, Интегрированный межведомственный инструмент для сортировки).

Таким образом, ВОЗ рекомендует проводить сортировку путем оценки состояния всех поступающих пациентов на предмет наличия и остроты заболевания COVID-19 с немедленной изоляцией больных.

В «Порядках действий медицинских работников на амбулаторном этапе оказания помощи в условиях эпидемии COVID-19», разработанных ФГБУ «НМИЦ ФПИ» (версия от 29.04.2020), приводится таблица для оценки тяжести в зависимости от УЗИ и дальнейшей сортировки пациентов с COVID-19. Например, если УЗИ-картина дает визуализацию А-линий без интерстициальных изменений — пациента отправляют лечиться амбулаторно, а если показывает множественные В-линии, утолщение плевральной линии — умеренные интерстициальные изменения средней степени тяжести — полагается стационарное лечение и срочная КТ и т.д.

Однако в пп.4 п.«В» Приложения 1 к «Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8.1 (01.10.2020)», утвержденных Минздравом России, указывается — нет достаточного количества научных данных для использования УЗИ легких при сортировке пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19.

П.3.3 СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» дополнительно указывает на необходимость разведения потоков пациентов с различной степенью эпидемиологической опасности. Это требование распространяется, в том числе, на сортировку взрослых отдельно от детей, контактных от неконтактных и пр.

В Письме Роспотребнадзора от 09.04.2020 N 02/6509-2020-32 «О рекомендациях по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции в медицинских организациях» указывается, что сортировка пациентов на этапе направления и приема в стационар производится с выделением раздельных потоков больных:

• с подтвержденным диагнозом,
• с подозрением на заболевание,
• контактных,
• по степени тяжести с клинической симптоматикой заболевания и нуждаемости в интенсивной терапии и реанимации.

Роспотребнадзор указывает, что прием пациентов следует организовать в приемно-смотровых боксах либо выделить отдельные помещения с самостоятельными ожидальными для приема пациентов с подтвержденным диагнозом, с подозрением на заболевание, контактных. Санитарную обработку поступающих пациентов проводить в санитарном пропускнике приемного отделения или в палатах.

С учетом изложенного, при разработке и утверждении внутреннего порядка сортировки поступающих пациентов надлежит отразить сортировку как минимум по указанным основаниям (разделение потоков; тяжесть заболевания; необходимая медицинская помощь, нуждаемость в интенсивной терапии и реанимации) и организовать реальную возможность такой сортировки путем выделения боксов и пр.

Развернутый ответ:

По внутригоспитальной транспортировке пациентов в критическом состоянии общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» утверждены Клинические рекомендации от 17.05.2019 г. Данными рекомендациями установлены показания и противопоказания для такой транспортировки, методика оценка риски, подготовительные мероприятия, непосредственные действия по транспортировке и после ее осуществления.

Так, проведение транспортировки «тяжелого» пациента надлежит закреплять протоколом, форма которого приведена в приложении Г1 к клиническим рекомендациям (медицинская организация вправе разработать собственную форму протокола).

В приложениях к рекомендациям приведены таблицы алгоритма оценки риска транспортировки, стратификации рисков, а также сам алгоритм транспортировки пациента в критическом состоянии:

1. Оценка «риск/польза» (взятие информированного согласия с учетом риска);

2. Планирование транспортировки (транспортная бригада, объем мониторинга, дополнительное оборудование);

3. Коммуникация и взаимодействие с принимающим отделением;

4. Подготовка пациента и оценка состояния;

5. Проведение транспортировки;

*предписывается мониторинг функций дыхания, сердечно-сосудистой системы и (при необходимости) уровня сознания для снижения частоты развития нежелательных явлений и осложнений.

6. Оценка состояния после возвращения;

7. Заполнение медицинской документации.

В приложениях приводится рекомендуемая форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и добровольного отказа от транспортировки.

• товарный знак предприятия-изготовителя;
• обозначение типа тележек;
• обозначение стандарта или нормативной документации;
• дата изготовления;
• знак соответствия при обязательной сертификации.

Кроме того, на каждую тележку как медицинское изделие должно иметься регистрационное удостоверение.

Обоснование:

Во-первых, вопросы возобновления проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации и принятия соответствующих мер для исключения возможности распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) при прохождении гражданами профилактических мероприятий отдельно регламентированы Минздравом России, а именно утвержденными 06.07.2020 Временными методическими рекомендациями по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Так, если пациент пришел в поликлинику на профилактический медосмотр или диспансеризацию (в регионе принято решение о возобновлении данной деятельности), он обязательно должен носить маску (пункт 4.5 Рекомендаций).

С использованием всех доступных ресурсов — официальные сайты в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, средства массовой информации, размещение информационных материалов в зданиях и помещениях медицинской организации — граждане, проходящие профилактический медицинский осмотр и/или диспансеризацию, должны быть информированы (уведомлены) об особенностях функционирования медицинской организации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в частности, о необходимости при посещении медицинской организации обязательного ношения масок (пункты 5.2, 5.3 Рекомендаций).

Медицинская организация обеспечивает медицинскими масками медицинских работников, осуществляющих проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации (пункт 8.5 Рекомендаций); обязанность медорганизации обеспечивать пациентов и посетителей такими масками самими Рекомендациями не установлена.

Анализируемый документ имеет наименование «Временные методические рекомендации», что может ставить под сомнение обязательность излагаемых в нем требований. Между тем необходимо понимать, что временные методические рекомендации подготавливаются на основе имеющихся нормативных актов Минздрава России, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, иных уполномоченных органов и направляются для использования в непосредственной работе медицинскими организациями.

Цель Рекомендаций — обеспечить методическую помощь медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, позволяющую предотвратить проникновение COVID-19 в организацию, предотвратить распространение COVID-19 внутри организации; ношение же масок — одна из организационных мер, направленных на недопущение угрозы заражения граждан при прохождении профилактических мероприятий.

Во-вторых, немаловажную роль в решении вопроса играет региональное законодательство, устанавливающее ограничительные мероприятия.

Например, на всей территории Чукотского автономного округа до 17 августа 2020 года включительно предусматривалось обязательное ношение гражданами средств индивидуальной защиты (лицевые маски, респираторы и иные средства защиты органов дыхания) при посещении медицинских организаций (пункт 8 части 1 Постановления Губернатора Чукотского автономного округа от 17.04.2020 N 38).

Вероятно, действие данной нормы будет продлено. В любом случае следует учитывать законодательство соответствующего субъекта РФ: оно может предусматривать обязательное ношение гражданами средств индивидуальной защиты не конкретно при посещении медицинских организаций, а в целом в любых общественных местах (любых мест с пребыванием людей, в том числе в медорганизации).

В части ссылки на постановление Правительства РФ от 02.04.2020 N 417 «Об утверждении Правил поведения, обязательных для исполнения гражданами и организациями, при введении режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации» следует признать, что действительно, в зависимости от складывающейся обстановки на территории, на которой существует угроза возникновения чрезвычайной ситуации, или в зоне чрезвычайной ситуации и (или) от дополнительных мер по защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, организации предоставляют работникам и иным гражданам, находящимся на их территориях, имеющиеся средства коллективной и индивидуальной защиты и другое имущество, предназначенное для защиты населения от чрезвычайных ситуаций, принимают другие необходимые меры по защите от чрезвычайной ситуации работников и иных граждан, находящихся на их территориях (подпункт «б» пункта 6 Правил N 417).

Получается, граждане (при введении режима повышенной готовности) должны использовать средства коллективной и индивидуальной защиты, предоставленные организациями. Организации предоставляют работникам и иным гражданам (то есть посетителям, например), находящимся на их территориях, имеющиеся средства коллективной и индивидуальной защиты. Между тем, формируя региональное законодательство о мерах противодействия распространению COVID-19, региональные власти фактически уклонились от регулирования своей обязанности (или обязанности организаций) предоставления СИЗ гражданам, по умолчанию предполагая, что приобретать СИЗ граждане должны самостоятельно.

В результате действительно существует правовая коллизия между установленной Правилами N 417 обязанностью организаций в случае введения на территории режима повышенной готовности обеспечивать граждан средствами коллективной и индивидуальной защиты и многочисленными региональными актами, которые либо не прописывают обязанность организаций бесплатно обеспечивать посетителей (в частности, пациентов) СИЗ, либо напрямую предписывают в общественных местах использовать СИЗ, подразумевая их приобретение гражданами за свой счет. К сожалению, на федеральном уровне уклонились от рассмотрения вопроса о возможности оказания поддержки со стороны государства населения в виде бесплатного обеспечения масками и перчатками.

В судебной практике имеются примеры безуспешного обжалования положений региональных актов, принятых в период распространения COVID-19, по мотиву установления ими имущественной обязанности граждан приобретать СИЗ за свой счет, тогда как Правилами N 417 предусматривается обязанность граждан использовать средства индивидуальной защиты, только если такие средства предоставлены органами власти, организациями.

Суды оставляли оспариваемые положения действующими. Например, Санкт-Петербургский городской суд (Решение от 26.05.2020 по делу N 3а-191/2020) не нашел оснований для удовлетворения заявления о признании частично недействующим пункта 1.8 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 09.05.2020 N 276 «О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 13.03.2020 N 121», который обязывал граждан использовать в общественных местах, в том числе в объектах розничной торговли, общественном транспорте, включая такси, средства индивидуальной защиты, и, по мнению административного истца, противоречил Постановлению N 417, предусматривающему обязанность граждан использовать средства индивидуальной защиты, только если такие средства предоставлены органами власти. Суд отметил, что Постановлением N 417 обязанность по использованию средств коллективной и индивидуальной защиты в соответствующей ситуации возложена на граждан безотносительно от источника предоставления этих средств. Данное решение оставлено без изменения (Апелляционное определение Второго апелляционного суда общей юрисдикции от 22.07.2020 N 66а-698/2020). Второй апелляционный суд общей юрисдикции также признал несостоятельной позицию истца о том, что региональный акт налагает на граждан имущественную обязанность по приобретению средств индивидуальной защиты, так как данное правило поведения направлено на прекращение передачи коронавирусной инфекции, не возлагает на граждан имущественную обязанность и не устанавливает способ получения этих средств.

Поэтому, полагаем, с учетом подпункта «б» пункта 6 Правил N 417, во избежание конфликтных ситуаций медицинская организация может предоставлять пациентам бесплатные одноразовые маски и перчатки (при отсутствии у граждан таковых).

В части вопроса о возможности отказа в оказании медицинской помощи пациенту, который наотрез отказывается надевать маску (в том числе бесплатно предоставляемую организацией), необходимо отметить, что неправомерен в любом случае (в частности, по мотиву отсутствия СИЗ) отказ в оказании медпомощи в экстренной форме (часть 2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Кроме того, по аналогии к данной ситуации могут быть применены разъяснения Роспотребнадзора «О правовых аспектах отказа потребителям в допуске на торговые объекты без средств индивидуальной защиты (масок) в случае введения режима их обязательного использования». По смыслу данных разъяснений при наличии принятого в установленном порядке нормативного правового акта (в том числе на уровне высших должностных лиц субъектов Российской Федерации), возлагающего на физических лиц обязанность ношения маски в определенных местах, подобное требование становится императивным предписанием, подразумевающим как его безусловное соблюдение всеми теми лицами, кому оно адресовано, так и возможность привлечения виновных в его несоблюдении лиц к соответствующему виду ответственности.

Соответственно в том случае, когда введен так называемый «масочный режим», любое появление физического лица в общественном месте без маски будет иметь признаки противоправного деяния (действия), направленного на создание угрозы не только собственной безопасности, жизни и здоровью, но и безопасности, жизни, здоровью, санитарно-эпидемиологическому благополучию иных лиц, находящихся на территории, на которой существует угроза возникновения чрезвычайной ситуации, или в зоне чрезвычайной ситуации.

Исходя из этого, действия хозяйствующих субъектов, осуществляющих разрешенную торговую деятельность, направленные на ненасильственное воспрепятствование в условиях «масочного режима» гражданам-потребителям в посещении торговых объектов без масок и доступе к товарам с целью их приобретения, не могут и не должны рассматриваться как действия, ущемляющие (нарушающие) права потребителей, поскольку такие действия со стороны хозяйствующих субъектов отвечают принципу разумности поведения участников гражданских правоотношений и не имеют признаков необоснованного уклонения от заключения публичного договора, каковым является договор розничной купли-продажи (по смыслу взаимосвязанных положений статей 10 и 426 Гражданского кодекса РФ).

В связи с изложенным считаем, что в случае объявления на территории региона режима обязательного ношения СИЗ при посещении общественных мест, учитывая установленный масочный режим при посещении медицинской организации для проведения профилактических мероприятий, при попытке пациента/посетителя пройти в организацию без маски, представитель организации должен предложить ему надеть маску и информировать о необходимости соблюдения обязательных требований об этом. В случае несогласия гражданина исполнить такие требования представитель организации может отказать пациенту в проведении профилактических мероприятий. Главное, чтобы отказ в обслуживании не был сопряжен с отказом в оказании экстренной медпомощи.