Обоснование:

По смыслу положений части 3.1 статьи 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ввод в эксплуатацию медицинского изделия может охватывать такие действия, как монтаж, наладка, настройка, калибровка медицинского изделия и иные действия, необходимые для ввода медицинского изделия в эксплуатацию.

При этом указанные действия предусматриваются, в частности, эксплуатационной документацией производителя (изготовителя). Так, в силу подпункта 9 пункта 6 Требований к содержанию технической и эксплуатационной документации производителя (изготовителя) медицинского изделия, утв. Приказом Минздрава России от 19.01.2017 № 11н, эксплуатационная документация производителя (изготовителя) на медицинское изделие должна содержать в том числе информацию о порядке установки, монтажа, настройки, калибровки и иный действиях, необходимых для ввода медицинского изделия в эксплуатацию.

Следовательно, ввод в эксплуатацию медицинских изделий, в том числе медицинской техники, производится в соответствии с условиями договора (контракта) поставки и указаниями, содержащимися в эксплуатационной документации.

Кроме того, существуют документы по стандартизации, которые регламентируют понятие «ввод в эксплуатацию медицинских изделий» и устанавливают подробный регламент осуществления такого мероприятия.

Так, в силу пункта 3.6.4 Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 58454-2019 «Система разработки и постановки продукции на производство. Изделия медицинские. Термины и определения» (утв. и введенного в действие Приказом Росстандарта от 30.07.2019 № 433-ст) ввод в эксплуатацию: событие, фиксирующее готовность изделия к использованию по назначению и документально оформленное в установленном порядке. Причем для специальных видов медицинской техники к вводу в эксплуатацию дополнительно относят подготовительные работы, контроль, приемку и закрепление изделия за эксплуатирующим подразделением.

А, как следует из пункта 3.1.1 Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 59730-2021 «Техническое обеспечение медицинской деятельности. Организация и учет» (утв. и введенного в действие Приказом Росстандарта от 08.10.2021 № 1095-ст), ввод в эксплуатацию медицинского изделия — процедура проведения комплекса регламентированных нормативной и эксплуатационной документациями мероприятий и операций по подготовке к эксплуатации приобретенного медицинской организацией медицинского изделия (МИ), завершающаяся передачей МИ медицинскому персоналу для использования по назначению.

Подробно процедура ввода в эксплуатацию медизделий (этапы и последовательность действий, ответственные лица, оформление результатов) описана в разделе 5.2 ГОСТ Р 59730-2021. Рекомендуем ознакомиться с положениями данного раздела и, в случае необходимости, использовать в качестве основы при разработке внутреннего (локального) документа МО, предусматривающего порядок ввода в эксплуатацию нового оборудования.

Так, ввод МИ в эксплуатацию включает:

— комплекс работ по распаковке (при необходимости — расконсервации), монтажу и наладке МИ в соответствии с технической документацией изготовителя (производителя);

— контроль технического состояния (КТС) МИ в соответствии с ГОСТ Р 56606;

— проведение инструктажа медицинского персонала по правилам безопасной эксплуатации МИ;

— постановку МИ на техническое обслуживание (ТО);

— сдачу МИ в эксплуатацию.

После завершения процедуры ввода в эксплуатацию МИ и постановки его на ТО оформляют акт ввода медицинского изделия в эксплуатацию, который должен содержать следующие сведения:

— о вводимом в эксплуатацию МИ (аналогично акту монтажа МИ);

— постановке МИ на ТО;

— соответствии инженерных коммуникаций и условий эксплуатации МИ требованиям изготовителя (производителя) и требованиям действующей нормативной документации, касающейся эксплуатации данного типа МИ;

— первичной поверке МИ, являющихся СИ;

— протоколах КТС.

Копии документов, данные из которых вносят в акт, прикладывают к акту.

Рекомендуемая форма акта ввода медицинского изделия в эксплуатацию приведена в приложении Б ГОСТ Р 59730-2021.

Для лица, ответственного за внедрение и обеспечение системы качества, осуществляющего мониторинг эффективности системы качества и актуализацию стандартных операционных процедур, иных требований, отличных от указанных в Положении о лицензировании фармацевтической деятельности, не установлено.

Обязанности и ответственность работников субъекта обращения лекарственных препаратов, в том числе ответственного лица, закрепляются в должностных инструкциях. Функцией данного лица является обеспечение реализации комплекса мер, направленных на соблюдение его работниками настоящих Правил при хранении и (или) перевозке лекарственных препаратов. В обязанности данного лица входит: разработка документов, в которых регламентируются в том числе порядок совершения работниками действий при осуществлении хранения и (или) перевозке лекарственных препаратов, порядок обслуживания и поверки измерительных приборов и оборудования, ведение записей, отчетов и их хранение, прием, транспортировка, размещение лекарственных препаратов (далее — стандартные операционные процедуры), и организация контроля за соблюдением стандартных операционных процедур.

Обоснование:

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 августа 2016 года N 646н утверждены Правила надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения.

Согласно п.3 Правил N 646н руководитель субъекта обращения лекарственных препаратов обеспечивает реализацию комплекса мер, направленных на соблюдение его работниками настоящих Правил при хранении и (или) перевозке лекарственных препаратов (далее — система качества), посредством утверждения документов, в которых регламентируются в том числе порядок совершения работниками действий при осуществлении хранения и (или) перевозке лекарственных препаратов, порядок обслуживания и поверки измерительных приборов и оборудования, ведение записей, отчетов и их хранение, прием, транспортировка, размещение лекарственных препаратов (далее — стандартные операционные процедуры), и организации контроля за соблюдением стандартных операционных процедур.

Согласно п.4 Правил N 646н система качества должна гарантировать, что:

а) перемещение лекарственных препаратов между субъектами обращения лекарственных препаратов, в том числе внутри конкретного субъекта обращения лекарственных препаратов, обеспечивает хранение и (или) перевозку с соблюдением требований, установленных настоящими Правилами;

б) определена ответственность работников субъекта обращения лекарственных препаратов за нарушение требований, установленных настоящими Правилами, и стандартных операционных процедур;

в) лекарственные препараты доставляются субъектом обращения лекарственных препаратов в согласованный с получателем лекарственных препаратов период времени с соблюдением требований, установленных настоящими Правилами;

г) документальное оформление действий, указанных в главе VI настоящих Правил, и достигнутых результатов осуществляется в ходе выполнения или непосредственно после завершения соответствующих действий;

д) в отношении каждого нарушения требований, установленных настоящими Правилами, стандартными операционными процедурами, проводится внутренняя проверка и разрабатываются корректирующие действия с целью устранения выявленных нарушений.

Согласно п.5 Правил N 646н руководителем субъекта обращения лекарственных препаратов с учетом требований трудового законодательства Российской Федерации и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, назначается лицо, ответственное за внедрение и обеспечение системы качества, осуществляющее мониторинг эффективности системы качества и актуализацию стандартных операционных процедур (далее — ответственное лицо).

Согласно п.7 Правил 646н для соблюдения установленных настоящими Правилами требований субъект обращения лекарственных препаратов с учетом объема осуществляемой им деятельности по хранению и (или) перевозке лекарственных препаратов должен иметь необходимый персонал.

Согласно п.8 Правил 646н требования к квалификации и стажу работы персонала установлены Положением о лицензировании фармацевтической деятельности.

Согласно п.9 Правил 646н обязанности и ответственность работников субъекта обращения лекарственных препаратов, в том числе ответственного лица, закрепляются в должностных инструкциях.

Постановлением Правительства РФ от 31 марта 2022 года N 547 утверждено Положение о лицензировании фармацевтической деятельности.

Согласно пп.н п.6 Положения 547 лицензиат для осуществления фармацевтической деятельности должен соответствовать следующим лицензионным требованиям:

«н) наличие у лицензиата работников, заключивших с ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами для медицинского применения, их хранением и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, их отпуском, хранением и изготовлением, имеющих: для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) — высшее или среднее фармацевтическое образование, а также сертификат специалиста или пройденную аккредитацию специалиста; для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций — дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности; для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в части изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов для медицинского применения — высшее или среднее фармацевтическое или медицинское образование и дополнительное профессиональное образование в области радиохимии, радиационной безопасности с учетом особенностей, установленных законодательством Российской Федерации в области обеспечения радиационной безопасности».

Таким образом, требования к квалификации и стажу работы персонала субъекта обращения лекарственных препаратов установлены Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, согласно которым требования такие: для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) — высшее или среднее фармацевтическое образование, а также сертификат специалиста или пройденную аккредитацию специалиста; для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций — дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности.

Для лица, ответственного за внедрение и обеспечение системы качества, осуществляющего мониторинг эффективности системы качества и актуализацию стандартных операционных процедур, иных требований, отличных от указанных в Положении о лицензировании фармацевтической деятельности, не установлено.

Обязанности и ответственность работников субъекта обращения лекарственных препаратов, в том числе ответственного лица, закрепляются в должностных инструкциях. Функцией данного лица является обеспечение реализации комплекса мер, направленных на соблюдение его работниками настоящих Правил при хранении и (или) перевозке лекарственных препаратов. В обязанности данного лица входит: разработка документов, в которых регламентируются в том числе порядок совершения работниками действий при осуществлении хранения и (или) перевозке лекарственных препаратов, порядок обслуживания и поверки измерительных приборов и оборудования, ведение записей, отчетов и их хранение, прием, транспортировка, размещение лекарственных препаратов (далее — стандартные операционные процедуры), и организация контроля за соблюдением стандартных операционных процедур.

Так, Законом N 125-ФЗ предусмотрено обязательное получение согласия у реципиента (законного представителя) на проведение указанной процедуры.

Сама процедура получения информированного добровольного согласия регламентирована положениями статьи 20 Закона об основах охраны здоровья граждан.

Приказом Минздрава России от 12.11.2021 N 1051н утвержден Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств. В Приложении N 2 к указанному выше приказу утверждена форма информированного добровольного согласия. Данная форма является общей, поэтому ее необходимо применять и к данному случаю.

Что касается оформления предтрансфузионного эпикриза перед переливанием крови, то да, его необходимо оформлять.

Обоснование:

Согласно статье 14 Закона N 125-ФЗ для переливания крови реципиенту непосредственно от него либо от его законного представителя необходимо получить согласие на проведение указанной процедуры. До осуществления процедуры переливания реципиенту или его законному представителю должна быть предоставлена в доступной форме информация о целях и методах переливания донорской крови и (или) ее компонентов, в том числе о возможных последствиях для здоровья в связи с предстоящей трансфузией.

В соответствии с Порядком дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, утвержденным приказом Минздрава России от 12.11.2021 N 1051н, информированное добровольное согласие оформляется в виде документа на бумажном носителе по форме, предусмотренной Приложением N 2 к настоящему приказу, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в п.2 Порядка, медицинским работником либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в п.2 настоящего Порядка, с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации (далее — ЕСИА), а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, и включается в медицинскую документацию пациента.

В Приложении N 2 к указанному выше Порядку утверждена форма информированного добровольного согласия, несоблюдение которой может быть признано неполучением данного согласия (постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2023 N 09АП-85486/2022 по делу N А40-196383/2022, Апелляционное определение Московского городского суда от 04.08.2022 по делу N 33-29646/2022).

Согласно п.15 приказа Минздрава России от 28.10.2020 N 1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология», врач, проводящий трансфузию, оформляет протокол трансфузии.

В Приложении 11 к данному документу приведена рекомендуемая форма протокола трансфузии. Согласно данной форме, в протоколе должна содержаться следующая информация: показания к гемотрансфузии, отсутствие противопоказаний, необходимая трансфузионная среда, ее групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания.

Информация соответствует данным предтрансфузионного эпикриза, составление которого было регламентировано методическими рекомендациями «Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях», утвержденными заместителем Министра здравоохранения РСФСР 28.11.1986, утратившими в настоящее время юридическую силу.

Служба поддержки пользователей систем "Кодекс"/"Техэксперт"
Эксперт Альтенгоф Марина Борисовна

Обоснование:

Приказом Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года N 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее — Порядок).

Пунктом 5 Порядка установлено, что субъектами контроля являются Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу положений части 8 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пункта 66 Порядка медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую ими информацию, но не направлять ее в страховую организацию.

Данная позиция подтверждается судебными инстанциями: Решение Арбитражного суда Новгородской области от 25 марта 2022 года по делу N А44-2662/2021.

Обоснование:

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 мая 2023 года N 266н утвержден Порядок и периодичности проведения предсменных, предрейсовых, послесменных, послерейсовых медицинских осмотров, медицинских осмотров в течение рабочего дня (смены) и перечня включаемых в них исследований.

Согласно п.4 Порядка предсменные, предрейсовые медицинские осмотры проводятся перед началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения.

Медицинские осмотры в течение рабочего дня (смены) проводятся в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.

Послесменные, послерейсовые медицинские осмотры проводятся по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.

Согласно п.6 Порядка предсменные, предрейсовые, послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, медицинские осмотры в течение рабочего дня (смены) проводятся медицинскими работниками, имеющими высшее и (или) среднее профессиональное медицинское образование, медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность, в том числе медицинским работником, состоящим в штате работодателя (далее соответственно — медицинский работник, медицинская организация), при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по медицинским осмотрам (предсменным, предрейсовым, послесменным, послерейсовым).

Приложением N 1 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболевания, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 года N 911н, являются Правила организации деятельности врачебного здравпункта.

Согласно п.1 Правил они определяют порядок организации деятельности врачебного здравпункта (далее — здравпункт), который создается в виде структурного подразделения организации, осуществляющей наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность.

Согласно п.2 Правил здравпункт создается в организациях с численностью работников свыше 1201 человека в первую смену, свыше 301 человека во вторую смену, свыше 201 человека в третью смену и свыше 101 человека в четвертую смену.

Согласно п.3 Правил структура здравпункта и его штатная численность устанавливаются руководителем организации, в составе которой он создан, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого контингента и рекомендованных штатных нормативов, установленных согласно приложению N 2 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим приказом.

Согласно п.4 Правил здравпункт оснащается в соответствии со стандартом оснащения, установленным согласно приложению N 3 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим приказом.

Согласно п.5 Правил одной из основных функций здравпункта является проведение предрейсовых, послерейсовых, предсменных, послесменных осмотров.

Приложением N 3 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим приказом является Стандарт оснащения врачебного здравпункта.

Для работников, работающих вахтовым методом (или принимаемым на работу вахтовым методом), обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры проводятся в соответствии с Порядком проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, утвержденным приказом Минздрава России от 28.01.2021 N 29н (ред. от 01.02.2022), в медицинской организации.

Таким образом, оснащение врачебного здравпункта работодателя для проведения предрейсовых, послерейсовых и предвахтовых медицинских осмотров должно осуществляться в соответствии с приложением N 3 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболевания, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 года N 911н.

Для работников, работающих вахтовым методом (или принимаемым на работу вахтовым методом), обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры проводятся в соответствии с Порядком проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, Перечнем медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, утвержденным приказом Минздрава России от 28.01.2021 N 29н (ред. от 01.02.2022), в медицинской организации.

Обоснование:

Для проведения дезинфекционных мероприятий в действующих нормативно-правовых актах нет строгого регламента со списком используемых средств.

Дезинфекционные средства должны быть эффективны в отношении целевых объектов и безопасны для человека и окружающей среды (п. 83 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», далее ­— СанПиН 3.3686-21).

К использованию допускаются дезинфекционные средства, на которые имеются разрешительные документы, выданные в порядке и в случаях, установленных правом Евразийского экономического союза (п. 84 СанПиН 3.3686-21).

К дезинфекционной обработке допускаются любые средства, отвечающие стандарту ГОСТ Р 58151.1-2018 «Средства дезинфицирующие. Общие технические требования».

На практике можно применять любые средства, которые отвечают нормативам и обеспечивают необходимые уровни очистки от микробиологического загрязнения.

По нашему мнению, будет достаточно использовать средства, указанные в таблице 1 Приложения № 2 к СанПиН 3.3686-21, например, хлорамин с содержанием активного хлора не менее 24 %.

Еще больше полезных консультаций экспертов по санитарной тематике вы можете найти в системе «Техэксперт: Санитарные нормы и правила».

Обоснование:

Медицинские отходы класса «Б» подлежат обязательному обеззараживанию и дезинфекции (пп.174, 183 СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», далее — СанПиН 2.1.3684-21).

Для учета медицинских отходов классов «А», «Б», «В», «Г» и «Д» в медицинских организациях ведутся соответствующие журналы (п.208 СанПиН 2.1.3684-21). Рекомендуемые образцы представлены в Приложении N 8 к СанПиН 2.1.3684-21.

В соответствии с рекомендуемыми образцами журналов, в Технологический журнал учета медицинских отходов классов «Б» и «В» в структурном подразделении необходимо делать запись о времени сдачи на обеззараживание соответствующих отходов.

Также необходимо вести отдельный Технологический журнал участка обработки медицинских отходов классов «Б» и «В».

После обеззараживания медицинские отходы передаются организациям, осуществляющим вывоз отходов из медицинских учреждений. О факте вывоза делается соответствующая запись в Технологический журнал учета медицинских отходов классов «Б» и «В» в организации.

Еще больше полезных консультаций экспертов по санитарной тематике вы можете найти в системе «Техэксперт: Санитарные нормы и правила».

Обоснование:

Нормативную базу клинического минимума перед плановым оперативным вмешательством я не нашла. Но, как я понимаю, такой базы быть не может. Перечень обследований должен определяться в зависимости от конкретного вида оперативного вмешательства, от конкретных манипуляций, которые должны проводиться при данном медицинском вмешательстве, так как каждое действие в отношении организма человека может привести к определенным последствиям, в зависимости от индивидуальных особенностей организма (например, из-за хронических болезней пациента, особенностей функционирования определенных органов), которые необходимо учитывать при определенных манипуляциях (например, разрез определенного органа). Еще в большей степени необходимо учитывать состояние организма человека в определенный момент времени, наличие известных и неизвестных пациенту заболеваний, которые имеются у него на момент подготовки к операции, которые могут являться противопоказаниями для применения конкретного способа анестезии, для применения конкретного препарата для наркоза.

При этом считаю, что такие обследования должны проводиться в рамках Территориальной программы ОМС.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года N 796н утверждено Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Согласно п.6 Положения специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 37 ФЗ N 323 медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно п.18 Положения в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 настоящего Порядка, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь (далее — направление на госпитализацию), в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 20 настоящего Порядка.

Выписка из медицинской документации и направление на госпитализацию выдаются пациенту (его законному представителю).

Согласно п.19 Положения выписка из медицинской документации должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи с указанием формы ее оказания (неотложная, плановая).

Согласно п.20 Положения направление на госпитализацию оформляется лечащим врачом на бланке медицинской организации, должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью и печатью лечащего врача и содержать следующие сведения: фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения, домашний адрес; номер страхового полиса и название страховой организации (при наличии); свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии); код основного диагноза по МКБ-10; результаты лабораторных, инструментальных и других видов диагностики, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи; профиль показанной пациенту специализированной медицинской помощи и условия ее оказания (стационарно, в дневном стационаре); наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания специализированной медицинской помощи; фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 922н утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 919н утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 сентября 2016 года N 724н утверждены требования к инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов.

Постановлением Правительства Хабаровского края от 30 декабря 2022 года N 735-пр утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

Согласно разделу 1 Программы настоящая Территориальная программа государственных гарантий устанавливает перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, территориальные нормативы объема медицинской помощи, территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, порядок и условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.

Настоящая Территориальная программа государственных гарантий сформирована с учетом порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, приведен в разделе 4 Программы.

Таким образом, если какое-либо оперативное вмешательство должно быть проведено в рамках Территориальной программы ОМС, то и необходимые обследования перед оперативным вмешательством, без которых данное медицинское вмешательство невозможно без угрозы для жизни и/или здоровья пациента, должны быть проведены в рамках Территориальной программы ОМС.

Обоснование:

Согласно пункту 4 Правил ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ (утверждены постановлением Правительства РФ от 28.10.2021 N 1846), журналы регистрации на бумажном носителе должны быть сброшюрованы, пронумерованы, заверены подписью руководителя юридического лица или уполномоченного им должностного лица, индивидуального предпринимателя и скреплены печатью юридического лица или индивидуального предпринимателя (при наличии печати).

Исходя из требований Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н), данные функции закреплены за должностью «Главный врач (президент, директор, заведующий, управляющий, начальник) медицинской организации». Однако, лицо, которое не имеет высшего профессионального (медицинского) образования, не может иметь наименование «Главный врач».

Исходя из требований к должности и нормативных документов полномочия подписания документов закреплены за руководителем юридического лица — в случае пользователя это директор. Данные функции могут надлежащим образом быть переданы главному врачу, путем уполномочивания в должностной инструкции и оформлении доверенности на данные действия.

Основными методами обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов является физико-химический метод, термический метод и захоронение (для отходов, которые не могут быть обезврежены или после их обезвреживания уровень токсической активности в данных отходах высок). Выбор метода обезвреживания и дальнейшего захоронения на специализированном полигоне зависит от вида отхода класса «Г» и его подверженности методу.

В приложении «А» к СП 127.13330.2017 «Полигоны по обезвреживанию и захоронению токсичных промышленных отходов. Основные положения по проектированию.» (Свод правил от 14.11.2017 N 127.13330.2017, утвержденным приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 14.11.2017 N 1533/пр), приведены группы отходов и применяемые к ним методы обезвреживания и захоронения.

Отдельных требований к утилизации медицинских отходов класса «Г» в настоящее время не утверждено.

Обоснование:

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не содержит норм, как прямо запрещающих осуществление со стороны пациентов видеозаписи, фотофиксации, аудиозаписи приема пациентов медицинскими работниками, так и непосредственно предоставляющих пациенту такое право.

Поэтому в условиях правовой неурегулированности вопроса исходим из следующего.

Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну (часть 1 статьи 13 Закона N 323-ФЗ).

Пациент имеет право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну (пункт 7 части 5 статьи 19 Закона N 323-ФЗ). Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, не допускается в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей (часть 2 статьи 13 Закона N 323-ФЗ).

Кроме того, врачебная тайна является специальной категорией персональных данных. Следовательно, обращение со сведениями, составляющими врачебную тайну, также регулируется Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обработка таких данных, касающихся состояния здоровья, без письменного согласия субъекта персональных данных допускается только в строго ограниченных случаях (статья 10 Закона N 152-ФЗ), в частности, исключительно медицинским персоналом в целях оказания медицинской помощи. А еще изображение гражданина, полученное в процессе фото- и видеосъемки, в соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона N 152-ФЗ относится к персональным данным гражданина, поскольку позволяет его прямо или косвенно идентифицировать. Голос также относится к физиологическим параметрам (характеристикам) человека, кроме того, сама аудиозапись может содержать личные сведения и персональные данные, а потому аудиозапись тоже можно рассматривать как обработку персональных данных.

Наконец, в статье 152.1 ГК РФ установлен запрет на обнародование и дальнейшее использование изображения гражданина (в том числе его фотографии, видеозаписи) без его разрешения.

С учетом изложенного осуществление одним из пациентов фото- и видеосъемки, например, в общих помещениях медицинской организации (где находятся другие пациенты и посетители), однозначно нарушило бы как право других граждан на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, так и условия обработки персональных данных.

Если речь идет об осуществлении фото/видеосъемки пациентом непосредственно во врачебном кабинете (то есть с попаданием в кадр только медицинского работника, когда он выступает объектом фиксации), то следует учитывать, что, с одной стороны, пациент фиксирует на камеру сведения, которые составляют врачебную тайну только о нем самом (поэтому врачебную тайну не нарушает), с другой стороны, изображение врача (как и любого другого физического лица) - это также его персональные данные. А обработка персональных данных (в том числе запись) допускается в общем случае при условии, что она осуществляется с согласия субъекта персональных данных на обработку его персональных данных (пункт 3 статьи 3, пункт 1 части 1 статьи 6 Закона N 152-ФЗ).

В то же время действие Закона N 152-ФЗ не распространяется на отношения, возникающие при обработке персональных данных физическими лицами исключительно для личных и семейных нужд, если при этом не нарушаются права субъектов персональных данных (пункт 1 части 2 статьи 1 Закона N 152-ФЗ).

Поэтому важным обстоятельством при решении вопроса является то, с какой целью пациент намерен производить запись, как он собирается ею распорядиться.

Если объектом записи (фиксации) на камеру, диктофон является сам процесс оказания медицинской услуги (медработник попадает в кадр лишь в той степени, в какой он оказывает соответствующую услугу, либо пациент записывает разговор непосредственно по поводу факта оказания медицинской помощи), при этом пациент осуществляет запись своего визита к врачу в личных целях, для собственного использования (например, чтобы потом повторно прослушать данные врачом рекомендации, назначения, и т.п.), а не для распространения или предоставления посторонним лицам (например, в сети Интернет), то в таком случае сам по себе процесс фото- и видеосъемки неправомерным не является (если, конечно, фотосьёмка аудио- или видеозапись не мешает проводить медицинские манипуляции).

В таком случае пациент снимает свой визит (а не самого врача непосредственно), находясь наедине с медицинским работником, для собственного использования, в личных интересах, при этом не сам врач, а проводимые медицинские манипуляции являются основным объектом фиксации, а потому пациент вправе производить фотосьёмку, аудио- или видеозапись на приеме у врача и разрешения на это не требуется.

Если же пациент выходит за эти границы (например, снимает лица медицинских работников, а не конкретные манипуляции, или не для личных нужд), то, по нашему мнению, такая фотосьёмка, аудио- или видеозапись без согласия медицинского работника теряет свою легитимность, поэтому запрет пациенту осуществлять такую фиксацию будет законным.

Обоснование:

В соответствии с частью 1 статьи 53 Федерального закона от 22.07.2008 N 123-ФЗ «Технический регламент о требованиях пожарной безопасности» каждое здание или сооружение должно иметь объемно-планировочное решение и конструктивное исполнение эвакуационных путей, обеспечивающие безопасную эвакуацию людей при пожаре.

В частности, для обеспечения безопасной эвакуации людей должны быть установлены необходимое количество, размеры и соответствующее конструктивное исполнение эвакуационных путей и эвакуационных выходов (пункт 1 части 2 статьи 53 Закона N 123-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 20.4 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях нарушение требований пожарной безопасности, за исключением случаев, предусмотренных статьями 8.32 и 11.16 КоАП РФ и частями 6, 6.1 и 7 статьи 20.4 КоАП РФ влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от пяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей; на должностных лиц — от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — от сорока тысяч до шестидесяти тысяч рублей; на юридических лиц — от трехсот тысяч до четырехсот тысяч рублей.

Таким образом, нарушение требований пожарной безопасности (в виде неисполнения/ненадлежащего исполнения эвакуационного выхода) свидетельствует о совершении организацией административного правонарушения, предусмотренного частью 1 статьи 20.4 КоАП РФ.

Вместе с тем, по условиям вопроса медицинской организации органом пожарного надзора ранее было выдано предписание об устранении нарушений требований пожарной безопасности — об организации эвакуационного выхода, которое в установленный срок не выполнено.

В таком случае изложенные обстоятельства свидетельствуют о совершении организацией правонарушения, ответственность за которое предусмотрено другой нормой КоАП РФ.

Так, согласно части 13 статьи 19.5 КоАП РФ невыполнение в установленный срок законного предписания органа, осуществляющего федеральный государственный пожарный надзор, на объектах защиты, на которых осуществляется деятельность в сфере здравоохранения, образования и социального обслуживания, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от двух тысяч до трех тысяч рублей; на должностных лиц — от пяти тысяч до шести тысяч рублей или дисквалификацию на срок до трех лет; на юридических лиц — от девяноста тысяч до ста тысяч рублей.

Обоснование:

Согласно ст.14 Федерального закона от 30.03.1995 N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по медицинским показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан — включая право на соблюдение врачебной тайны.

Указанный закон не содержит прямого перечня мер, которые ВИЧ-инфицированные должны предпринимать для недопущения заражения других лиц.

В то же время статьей 122 Уголовного кодекса РФ предусмотрена уголовная ответственность за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией. Заведомость в данном случае предполагает, что инфицированный знал о наличии у него ВИЧ-инфекции, осознавал реальный риск заражения другого человека, но не предпринял никаких мер для того, чтобы этого избежать. В примечании к статье 122 указывается, что больной освобождается от уголовной ответственности в случае, если другое лицо, поставленное в опасность заражения, было своевременно предупреждено о наличии этой болезни и добровольно согласилось совершить действия, создавшие опасность заражения.

Из приведенных положений следует, что ВИЧ-инфицированный гражданин обязан поставить в известность об опасности заражения ВИЧ-инфекцией другого гражданина в ситуации, когда такая опасность реальна.

К таким ситуациям можно отнести и проведение планового оперативного вмешательства. В то же время в рамках соблюдения санитарно-эпидемиологических норм и правил при проведении оперативных вмешательств медицинский персонал и так обязан предпринимать меры защиты от вирусных инфекций, а также быть подготовленным к аварийным ситуациям по ВИЧ. Поэтому несообщение пациентом о ВИЧ-статусе само по себе в правоприменительной практике не рассматривается как безусловное основание для привлечения к уголовной ответственности.

В соответствии со статьей 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»:

Медицинская организация обязана информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети «Интернет», об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации, а также предоставлять иную определяемую уполномоченным федеральным органом исполнительной власти необходимую для проведения независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями информацию.

В соответствии с приказом Минздрава России от 30.12.2014 N 956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети „Интернет“»:

На официальных сайтах медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее — сеть «Интернет») размещается следующая информация, необходимая для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями:

1) о медицинской организации:

полное наименование, место нахождения, включая обособленные структурные подразделения (при их наличии), почтовый адрес, схема проезда;

дата государственной регистрации, сведения об учредителе (учредителях);

структура и органы управления;

режим и график работы;

правила внутреннего распорядка для потребителей услуг;

контактные телефоны, номера телефонов справочных служб, адреса электронной почты;

график приема граждан руководителем медицинской организации и иными уполномоченными лицами с указанием телефона, адреса электронной почты;

2) об адресах и контактных телефонах органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

3) о страховых медицинских организациях, с которыми заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

4) о правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья;

5) о медицинской деятельности медицинской организации:

• о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (с приложением электронного образа документов);
• о видах медицинской помощи;
• о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• о показателях доступности и качества медицинской помощи, установленных в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год;
• о сроках, порядке, результатах проводимой диспансеризации населения в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и имеющей прикрепленное население;
• о правилах записи на первичный прием/консультацию/обследование;
• о правилах подготовки к диагностическим исследованиям;
• о правилах и сроках госпитализации;
• о правилах предоставления платных медицинских услуг;
• о перечне оказываемых платных медицинских услуг;
• о ценах (тарифах) на медицинские услуги (с приложением электронного образа документов);

6) о медицинских работниках медицинской организации, включая филиалы (при их наличии):

фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, занимаемая должность;

сведения из документа об образовании (уровень образования, организация, выдавшая документ об образовании, год выдачи, специальность, квалификация);

сведения из сертификата специалиста (специальность, соответствующая занимаемой должности, срок действия);

график работы и часы приема медицинского работника;

7) о вакантных должностях;

8) о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения;

9) о перечне лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также лиц после трансплантации органов и (или) тканей;

10) о перечне лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций;

11) о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой;

12) об отзывах потребителей услуг;

13) иная информация, которая размещается, опубликовывается по решению учредителя и (или) руководителя медицинской организации и (или) размещение, опубликование которой являются обязательными в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Из письма ФОМС от 10.06.2014 N 3109/30и:

Медицинские организации в сфере ОМС обязаны:

— предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;

— предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

— предоставлять застрахованным лицам, СМО и территориальному фонду ОМС сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе ОМС;

— предоставлять СМО доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере ОМС.

ФОМС рекомендует медицинским организациям размещать на официальных сайтах медицинских организаций, в сети «Интернет», рядом с каждым, предназначенным для пациентов, входом в здание, медицинскую организацию (МО); около регистратуры; в приемном отделении и холле для посетителей; а также путем аудио- и видеоинформирования (в случае использования звуковых и видеодорожек) следующую информацию:

• для юридического лица — наименование и фирменное наименование (если имеется)/для индивидуального предпринимателя — фамилия, имя и отчество (если имеется);
• адрес места нахождения юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию/адрес места жительства и адрес места осуществления медицинской деятельности, индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием органа, осуществляющего государственную регистрацию;
• режим работы;
• виды оказываемой медицинской помощи;
• о врачах, об уровне их образования и квалификации.

Размещение информации на сайте частной медицинской организации регламентировано Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.

Согласно п.11 Правил исполнитель обязан предоставить посредством размещения на сайте медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также на информационных стендах (стойках) медицинской организации информацию, содержащую следующие сведения:

а) для юридического лица — наименование и фирменное наименование (если имеется);

б) адрес места нахождения юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию;

в) сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер и дата регистрации, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа);

г) перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты;

д) порядок и условия предоставления медицинской помощи в соответствии с программой и территориальной программой;

е) сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации;

ж) режим работы медицинской организации, график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг;

з) адреса и телефоны органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Приказом Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н «Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте России 29.11.2021 N 66067) утверждены указанные Условия N 1089н.

Согласно п.32 Условий N 1089н гражданам, направленным медицинскими организациями и органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья на лечение в санаторно-курортные организации, листок нетрудоспособности формируется направившей медицинской организацией на основании решения врачебной комиссии на время лечения и проезда к месту лечения и обратно.

При соответствующих медицинских показаниях листок нетрудоспособности продлевается санаторно-курортной организацией на время лечения в санаторно-курортной организации.

Согласно п.71 Условий N 1089н при направлении на санаторно-курортное лечение листок нетрудоспособности оформляется лечащим врачом (фельдшером) медицинской организации и председателем врачебной комиссии до отъезда гражданина на лечение в санаторно-курортную организацию. В таблице «Освобождение от работы» лечащим врачом санаторно-курортной организации: в поле листка нетрудоспособности «Находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санаторно-курортной организации, в полях «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указывается период санаторно-курортного лечения, не превышающий 24 календарных дня.

Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 256 (ред. от 15.12.2014) «О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» (зарегистрировано в Минюсте России 14.12.2004 N 6189) утвержден указанный Порядок N 256. Согласно п.1.2 Порядка N 256 медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (за исключением граждан, указанных в абзаце втором настоящего пункта), осуществляют лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при направлении больного на долечивание).

Медицинский отбор и направление на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия (далее — ВК) лечебно-профилактического учреждения по месту жительства.

Обоснование:

В соответствии с пунктом 78 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н, в строке (поле) листка нетрудоспособности «Отметки о нарушении условий оказания медицинской помощи» в зависимости от вида нарушения медицинской организацией, установившей факт нарушения условий оказания медицинской помощи, указывается следующий двухзначный код, в рассматриваемой ситуации — 25 (выход на работу без выписки).

В силу положений статьи 8 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» нарушение застрахованным лицом без уважительных причин в период временной нетрудоспособности режима, предписанного лечащим врачом, является основанием для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности.

Таким образом, продолжение работы во время болезни у другого работодателя по совместительству является нарушением работником больничного режима без уважительных причин и влечет снижение размера пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого и выплачиваемого по основному месту работы.

Для того чтобы лечащий врач произвел необходимую запись о нарушении режима, работодатель по основному месту работы при рассматриваемых обстоятельствах должен документально подтвердить выполнение работником как совместителя во время болезни трудовой функции. На наш взгляд, это должны быть документы, представленные из другой организации (с места работы по внешнему совместительству), подписанные уполномоченными лицами, например, табель учета рабочего времени, запрос работодателя по основному месту работы и оформленный в письменном виде ответ работодателя по внешнему совместительству, и иные рабочие документы, подтверждающие осуществление совместителем трудовой функции в период болезни.

Обоснование:

На основании части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ N 323) медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Так, например, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (утвержден приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н), содержит стандарты оснащения женской консультации (приложение N 3), оснащения кабинета (отделения) антенатальной охраны плода (приложение N 6), оснащения отделения акушерского ухода для беременных женщин (приложение N 12), оснащения дневного стационара для диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии (приложение N 15), оснащения родильного дома (отделения) (приложение N 18), оснащения родильного дома (отделения) (приложение N 21), оснащения ургентного родильного зала (приложение N 24), оснащения акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра и родильного дома (приложение N 28), оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (приложение N 31), оснащения Центра охраны здоровья семьи и репродукции (приложение N 34), оснащения гинекологического отделения (приложение N 37), оснащения кабинета врача-акушера-гинеколога для несовершеннолетних (приложение N 40), оснащения Центра охраны репродуктивного здоровья подростков (приложение N 43), оснащения гинекологического отделения для несовершеннолетних (приложение N 46), оснащения Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (приложения N 49).

Стандарты содержат данные о необходимости в оборудовании для оказания медицинских услуг по разделам медицинской помощи. В данных стандартах есть отражение необходимости оснащения аппаратами ультразвуковой диагностики (УЗИ).

Иные действующие документы также содержат стандарты оснащения медицинских организаций и (или) их структурных подразделений по профилям оказания медицинской помощи населению.

Следует учитывать, что, согласно пункту 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности (утверждено постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 N 852), лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, значится в том числе соблюдение порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядка организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований.

Соблюдение клинических рекомендаций напрямую продиктовано в статье 37 ФЗ N 323. Клинические рекомендации в описательной части, в части лабораторных, инструментальных и иных исследованиях также содержат или могут содержать (далеко не во всех) отсылки к необходимому наличию оборудования по профилю.

Что касается лабораторий в составе медицинских организаций, то следует руководствоваться как утвержденными порядками, так и иными нормативно-правовыми актами, которые содержат нормы по оснащению. Например, в приложении N 6 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям (утверждено приказом Минздрава России от 07.03.2018 N 92н), помимо других стандартов оснащения (кабинетов, отделений, бригад и т.д.), в разделе 3.22 содержится стандарт оснащения клинико-диагностической лаборатории (КДЛ).

Также, если лаборатория аккредитована в порядке аккредитации лабораторий согласно требованиям Федерального закона от 28.12.2013 N 412-ФЗ «Об аккредитации в национальной системе аккредитации» и обязана соблюдать ГОСТ ISO/IEC 17025-2019 «Общие требования к компетентности испытательных и калибровочных лабораторий (Переиздание)» (утвержден приказом Росстандарта от 15.07.2019 N 385-ст, далее — ГОСТ 17025), то соблюдение методов и методик исследований продиктовано напрямую в ГОСТ 17025 (смотрите раздел 7.2.1 ГОСТ 17025). Методики и методы исследований по показателям (определяемому фактору) или способу проведения исследований (хроматографический, атомно-абсорбционный и иные) может содержать перечень необходимого оборудования для выполнения исследований.

Стоит сказать, что при оказании услуг в целях аккредитации заявителя эксперты, выполняющие подобные работы, рассматривают вопрос оснащения аккредитуемого лица необходимым оборудованием для выполнения исследований, и он является одним из основных. Отсутствие необходимого для выполнения метода (методики) исследования оборудования может свидетельствовать о несоответствии лица критериям аккредитации и повлечь отказ в аккредитации, расширении или подтверждении компетенции.

В силу ч.3 ст.80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, по медицинским показаниям на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи;

— назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.

Согласно п.7 Правил медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень.

На основании указанных правовых норм в медицинской организации при обращении пациента помощь оказывается лекарственными препаратами, находящимися на балансе учреждения, а оказание помощи с применением препаратов, приобретённых пациентами за наличный расчёт в аптечной сети, запрещается.

Обоснование:

В настоящее время приказ Минздрава России от 24.11.2021 N 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов», как и ранее действующий документ, не содержит никаких положений и конкретизации по уничтожению рецептурных бланков.

Отчасти какая-то конкретика по уничтожению была представлена в приказе Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 N 785 «О порядке отпуска лекарственных средств», который предусматривал порядок действий и формы актов об уничтожении рецептурных бланков в аптечной организации. Эти положения при необходимости могли быть использованы медицинскими организациями по аналогии, в соответствии со статьёй 6 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть первая, кодекс РФ от 30.11.94 N 51-ФЗ), по аналогии.

В настоящее время, при отсутствии норм регионального значения по данному вопросу, медицинская организация может сама разработать порядок и форму акта уничтожения рецептурных бланков. При этом можно использовать утратившие свою юридическую силу документы в качестве дополнительной литературы для разработки, но не как основание уничтожения.

Кроме того, так как новым (действующим) документом возложена обязанность по созданию и функционированию в медицинской организации постоянно действующей комиссии для контроля специальных рецептурных бланков (смотрите пункт 30 приложения N 4 и пункт 22 приложения N 5 к приказу Минздрава России от 24.11.2021 N 1094н), функции по уничтожению рецептурных бланков можно закрепить приказом за этой комиссией.

Дополнительный комментарий:

Стоит отметить, что нормы об уничтожении бланков аптечными организациями в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 N 785 предусматривали работу комиссии.

Обоснование:

Постановлением Правительства РФ от 30.10.2020 N 1762 «О государственной социальной поддержке в 2020-2022 годах медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинских работников, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), внесении изменений во Временные правила учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и признании утратившими силу отдельных актов Правительства Российской Федерации» в целях государственной социальной поддержки медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений) предусмотрены ежемесячные специальные социальные выплаты за участие в диагностике и лечении коронавируса, за контакт с соответствующей категорией пациентов, при этом выплата предусмотрена за нормативную смену, а для расчета нормативных смен (чтобы узнать, сколько их вышло) необходимо суммировать рабочее время, отработанное в дни/смены оказания помощи по диагностике и лечению коронавируса (либо в дни/контакта с больными).

Так, согласно пункту 1 Разъяснений по применению постановления Правительства Российской Федерации N 1762, утв. приказом от 15.12.2020 N 894н, при суммировании рабочего времени для последующего расчета числа отработанных нормативных смен учитывается все отработанное время в те дни (смены), в которые работник привлекался к оказанию медицинской помощи (участию в оказании, обеспечению оказания медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), контактировал с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Например, у врача смена продолжительностью 24 часа, которая начинается в 8.00 в первый день и заканчивается в 8.00 во второй день. В этом случае учитывается все время (24 часа) вне зависимости от того, оказывалась ли им медицинская помощь по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в первый день смены и (или) во второй.

Иными словами, выплаты медицинским работникам, оказывающим помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией, должны начисляться полностью за всю смену, а не за определенные часы.

Поэтому в рассматриваемой ситуации для последующего расчета числа отработанных нормативных смен необходимо учесть все отработанное время в смену, в которую работник привлекался к оказанию медпомощи по диагностике и лечению COVID-19, контактировал с такими пациентами, то есть все 24 часа, а не вычленять для учета конкретные часы, в которые он непосредственно оказывал «ковидную» медпомощь, работал в «красной зоне».

Обоснование:

Рекомендации врачей-консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом (ч.2 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Значит, лечащий врач может как согласовать, так и отклонить рекомендации консультирующих пациента специалистов.

Согласно п.8 Порядка назначения лекарственных препаратов (Приказ Минздрава России от 14.01.2019 N 4н), медицинским работникам запрещается оформлять рецепты при отсутствии у пациента медицинских показаний. Каким образом лечащему врачу надлежит выяснять наличие медицинских показаний, данный Порядок не уточняет. По всей видимости, данный вопрос отдан на полное усмотрение лечащего врача, который должен руководствоваться порядками, стандартами оказания медицинской помощи по соответствующему заболеванию и клиническими рекомендациями.

Проведенный анализ нормативно-правовых актов не позволил выявить норму, запрещающую лечащему врачу принимать во внимание заключение врачей-специалистов из частных медицинских организаций только потому, что данные организации не участвуют в системе ОМС. Если есть сомнения в действительности предоставленных родителями ребенка заключений, медицинская организация может направить запрос в медицинскую организацию, врачом которой выдано заключение, с просьбой подтвердить факт обращения пациента к специалистам и соответствия представленного родителями документа врачебным назначениям. При этом на обмен информацией, составляющей врачебную тайну, между медицинскими организациями не требуется получать согласие законного представителя несовершеннолетнего (п.7 ч.1 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.4 ч.1 ст.10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных»).

Также следует принимать во внимание положения п.15 ст.36_2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Следовательно, если родители ребенка просят назначить лекарственные препараты, не входящие в стандарт медицинской помощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями (в том числе в дозах, не предусмотренных стандартами/рекомендациями), этот вопрос должен выноситься на решение врачебной комиссии, в состав которой могут быть включены врачи — узкие специалисты для проведения непосредственного осмотра ребенка.

Обоснование :

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации ( часть 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» , пункт 1.1 Критериев N 203н ).

При этом критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях) ( пункт 1.3 Критериев N 203н ).

Анализ раздела III Критериев N 203н позволяет сделать вывод о том, что критерии качества по группам заболеваний (состояний) приведены только в отношении специализированной медицинской помощи (которая оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара).

Если же речь идет о медицинской услуге, оказанной в амбулаторных условиях, в рамках одного приема (осмотра, консультации) врача (когда, очевидно, само заболевание/состояние позволяет «уложиться» в один прием), то необходимо учитывать следующее:

1. Критерии качества для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях приведены в пункте 2.1 Критериев N 203н . Исходя из области их применения ( пункт 1.1 Критериев N 203н ) эти критерии качества относятся к медицинским организациям независимо от формы собственности и условий оказания медицинской помощи (на возмездной или безвозмездной основе).

2. Учитывая, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) ( часть 2 статьи 64 Закона N 323-ФЗ ):

— ориентироваться в части объема медицинских мероприятий, необходимых для диагностики и лечения заболевания, следует на стандарты медпомощи;

— конкретные критерии оценки качества медицинской помощи (в том числе на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, в виде чек-листов) можно найти в клинических рекомендациях, разработанных по отдельным заболеваниям или состояниям.

В соответствии с ч.9 ст.18 Закона о лицензировании при намерении лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются. При намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией, в заявлении о переоформлении лицензии также указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг. Перечень таких сведений устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

Положение о лицензировании медицинской деятельности утверждено постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 N 852.

В соответствии с п.11 Положения при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, в заявлении о внесении изменений в реестр лицензий указывается новый адрес либо сведения о новых работах (услугах) и представляются следующие документы:

а) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, — сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии);

б) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

в) сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

г) сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

д) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте «в» пункта 5 настоящего Положения, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста;

е) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте «г» пункта 5 настоящего Положения, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности.

Согласно ч.1, 5 ст.34 Федерального закона от 30.03.99 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры, данные о прохождении которых подлежат внесению в личные медицинские книжки.

Ранее данная норма дублировалась в пункте 33 Порядка прохождения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 года N 302н, однако данный документ в настоящее время утратил силу.

Как указывается в ч.5 ст.34 ФЗ-52, порядок выдачи медицинских книжек должен быть установлен федеральным органом исполнительной власти. Такой порядок частично утвержден приказом Роспотребнадзора от 20 мая 2005 года N 402 «О личной медицинской книжке и санитарном паспорте» и касается только работников, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения. Для данной категории работников личные медицинские книжки выдаются Центрами гигиены и эпидемиологии.

В отношении работников других сфер (в том числе медицинских работников) аналогичный документ принят не был.

В п.10, 25 нового Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников (приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н) указывается, что работодатель должен выдать работнику только направление на медосмотр. В п.11 Порядка перечисляются документы, которые работник должен предъявить медицинской организации, куда его направили для прохождения медосмотра, медицинской книжки в перечне также нет.

Согласно п.15 Порядка, по окончании прохождения работником предварительного осмотра медицинской организацией оформляется заключение по его результатам в трех экземплярах, один из которых выдается работнику, а в соответствии с п.48 Порядка по итогам периодического медосмотра работнику выдается выписка из медицинской карты, в которой отражаются заключения врачей-специалистов, результаты лабораторных и иных исследований, заключение по результатам периодического осмотра, а также рекомендации по профилактике заболеваний, в том числе профессиональных заболеваний, а при наличии медицинских показаний — по дальнейшему наблюдению, лечению и медицинской реабилитации.

Таким образом, новый порядок прохождения работниками медосмотров вообще не содержит упоминания медицинских книжек и не обязывает работника предъявлять ее, а медицинскую организацию — вносить туда записи. Поскольку данный документ не называется в приказе N 29н обязательным для прохождения предварительного или периодического медосмотра, придерживаемся мнения, что отказ работодателя в выдаче работнику бесплатно бланка медицинской книжки не может препятствовать работнику в прохождении медосмотра и не должен расцениваться как нарушение его трудовых прав.

Проанализировать ситуацию конкретного пользователя до конца не представляется возможным ввиду скудности представленной информации. Однако, следует учитывать следующие нормативно-правовые акты, регулирующие осуществление медико-экономического контроля оказания медицинской помощи:

• статья 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
• приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».
  
  

Так, приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утвержден приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н) перечислен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). А в приложении N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н) есть соответствующие коэффициенты для определения штрафных санкций, применяемых к медицинской организации.

Также исходя из вышеуказанных нормативно-правовых актов к медицинской организации по результатам медико-экономического контроля могут применяться не только санкции в виде штрафа, но и санкции неоплаты + штрафа в размере суммы неоплаты — то есть, по сути, двойная санкция.