С введением новых критериев оценки качества медицинской помощи возникает множество уточнений и вопросов. В данной статье разберемся с одним из самых распространенных, обращаясь к соответствующим нормативным документам.

Итак, каким образом должно оформляться обоснование клинического диагноза в медицинской карте стационарного больного или пациента дневного стационара согласно новым требованиям критериев качества?

Согласно ч.5 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» диагноз — это основанное на всестороннем обследовании пациента и составленное с использованием медицинских терминов медицинское заключение о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием (ч.6 ст.70 Закона об охране здоровья). Диагноз устанавливается лечащим врачом (ч.5 ст.70 Закона об охране здоровья) или консилиумом врачей (ч.3 ст.48 Закона об охране здоровья).

Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей (ч.4 ст.48 Закона об охране здоровья).

Диагностика — комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (п.7 ч.1 ст.2 Закона об охране здоровья).

Исходя из этого, можно заключить, что закон предъявляет следующие требования к оформлению диагноза в медицинской карте:

1. Диагноз составляется с использованием медицинских терминов.
2. Диагноз устанавливается лечащим врачом или консилиумом врачей. Запись об установлении диагноза вносится в медицинскую карту лечащим врачом. При наличии решения консилиума врачей по вопросу установления диагноза в медицинскую карту вносится протокол консилиума врачей.
3. Диагноз должен быть основан на всестороннем обследовании пациента в процессе диагностики, включая сбор и анализ жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведение лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований.
4. Диагноз включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н. В соответствии с пп.«з» п.2.2 Критериев критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара являются:

• установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
• установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.

Клинический диагноз должен быть основан на данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатах консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.

В пп.«и» п.2.2 Критериев указано, что обоснование клинического диагноза должно быть оформлено соответствующей записью в стационарной карте и подписано лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром).

При затруднении установления клинического диагноза созывается консилиум врачей, решение которого вносится в стационарную карту.

В случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, в стационарную карту должна быть внесена соответствующая запись, заверенная подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром).

При принятии врачебной комиссией решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации указанное решение должно быть внесено в стационарную карту.

Таким образом, критерии оценки качества устанавливают дополнительные требования к оформлению диагноза в медицинской карте:

1. В медицинской карте четко фиксируется время установления клинического диагноза.
2. Клинический диагноз обосновывается данными анамнеза, данными осмотра пациента, данными лабораторных и инструментальных методов обследования, результатами консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями.
3. Запись об обосновании клинического диагноза должна быть подписана лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром).
4. В случае особенностей течения заболевания в медицинской карте должна быть запись о необходимости дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, заверенная подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром).

Еще больше востребованных консультаций и ответов на актуальные вопросы в системе «Медицина. Премиум».