Врач пролечил пациента в стационаре, не заводя историю болезни, что выяснилось при проведении служебного расследования по обращению пациента. Все нормативные документы о ведении медицинской документации (приказ N 203н; приказ N 834н и др.), содержат информацию о качестве и полноте заполнения медицинской документации, а не об обязательности её ведения. Ведение истории болезни априори обязательно для каждого пациента и для каждого случая оказания мед. помощи в стационаре. Тем не менее, выводы комиссии по служебному расследованию должны опираться на нормативные документы. Какие нормативные документы в данном случае будут служить основой для выводов, и какое наказание будет соразмерным данному нарушению?

Рассмотрев данный вопрос с позиции действующего законодательства РФ, приводим нормативно-правовые акты в обоснование необходимости ведения истории болезни в стационаре, а также сообщаем, что за отсутствие данного документа медицинский работник может быть подвергнут дисциплинарному взысканию в виде замечания или выговора.

Ведение медицинской документации и ее заполнение отражается в профстандартах по соответствующим врачебным профилям в разделе трудовых действий и умений врача, а также, как правило, фиксируется в должностной инструкции медицинского работника, что делает данные действия обязательными для работника.

Ведение медицинской документации поименовано первым же критерием качества медицинской помощи в стационарных условиях (пп.«а» п.2.2 приказа Минздрава России N 203н от 10.05.2017) и несколько раз упоминается в дальнейшем в части вносимых сведений. Отсутствие истории болезни делает невозможным достижение критерия полноты и своевременности фиксации информации о здоровье и лечении пациента.

Кроме того, в силу части 1 статьи 22 Закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Одними из элементов права пациента (его законного представителя) на информацию являются права пациента (его законного представителя) на:

• непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья;
• получение на основании письменного заявления отражающих состояние здоровья медицинских документов, их копий и выписок из медицинских документов.

Медицинская карта (или история болезни), безусловно, относится к медицинской документации, отражающей состояние здоровья пациента. Ее отсутствие означает не только небрежное отношение медицинского работника к своим обязанностям, но и прямо нарушает права пациента и лишает медицинскую организацию возможности к реализации возложенной на нее законом обязанности по предоставлению пациенту доступа к его документации, что может расцениваться как серьезный проступок со стороны работника.

Трудовой кодекс РФ предусматривает следующие виды дисциплинарных взысканий к работникам: замечание; выговор; увольнение. Выбор между замечанием и выговором делает работодатель самостоятельно, в зависимости от тяжести проступка. Как правило, замечание делается в устной форме по малозначительным эпизодам, выговор же объявляется за существенные недостатки в работе и может заноситься в личное дело.

Увольнение возможно в случаях, указанных в ст.81 ТК РФ. К ним относятся такие специфические основания, как компрометация доверия лицом, обслуживающим материальные ценности; совершение хищения на работе; непринятие мер к урегулированию конфликта интересов и пр., а также грубое неисполнение работником своих должностных обязанностей. Перечень видов грубого неисполнения обязанностей перечислен в п.6 ст.81 ТК РФ и является закрытым: появление на работе в состоянии опьянения; прогул; разглашение охраняемой законом тайны; хищение материальных ценностей; нарушение требований охраны труда, повлекшее тяжкие последствия.

Небрежность в ведении медицинской документации не попадает ни под один пункт из ст. 81 ТК РФ, в связи с чем мерой ответственности может быть только замечание или выговор. В то же время, если работник в течение предшествующего проступку года уже был привлечен к дисциплинарной ответственности, появляется основание для увольнения по п.5 ст.81 ТК РФ — «неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание».

Обращаем внимание, что при применении взыскания необходимо выяснить наличие уважительных причин — для этого с работника запрашиваются объяснения, которые должны быть предоставлены в течение 2 рабочих дней. Если объяснения не предоставляются, составляется соответствующий акт (ст.193 ТК РФ).

Эксперт Наумова Анастасия Александровна

Больше консультаций экспертов по медицине ищите в системе «Медицина. Премиум»!

Ещё не работаете с «Медицина. Премиум»? Попробуйте бесплатный доступ!