Минздрав усилит ответственность страховых компаний, работающих в системе ОМС. Это планируется за счет установления целевых показателей деятельности. Невыполнение определенных показателей приведет к разрыву отношений с территориальными фондами ОМС и отстранению от средств бюджета ОМС.
Александр Трошин (глава рабочей группы Всероссийского союза страховщиков (ВСС) по развитию ОМС, директор по развитию «АльфаСтрахование-ОМС») пояснил: территориальные фонды ОМС выделяют средства страховщикам пропорционально количеству застрахованных. Процесс следующий: страховщик в течение трех дней должен получить счета от медучреждения, провести экспертизу медуслуг, оплатить их и вернуть остаток обратно в территориальный фонд.
Предполагается, что оценивать работу и соответствие установленным показателям будут территориальные фонды ОМС, которые, в свою очередь, должны информировать федеральный фонд о прекращении или досрочном расторжении договоров с компаниями. По словам Дмитрия Кузнецова (вице-президент ВСС), в процессе обсуждения данного проекта в качестве критериев оценки деятельности страховых компаний рассматривались следующие: профилактическая работа и качество экспертиз, в том числе и по случаям со смертельным исходом, а также информирование граждан о положенной им медицинской помощи. Кроме того, предполагается, что ФФОМС выступит арбитром при оценке решений территориальных фондов ОМС о расторжении договоров с медстраховщиками.
«Важно, чтобы критерии оценки деятельности компаний очистили рынок от тех игроков, которые привыкли работать исключительно за счет расходов на ведение дел, предпочитая получать штрафы за отсутствие экспертиз медпомощи, а не тратиться на их организацию», утверждает Александр Трошин. При этом критерии не должны останавливать деятельность добросовестных игроков, нередки спорные ситуации, когда при проверке страховщика не учитывается тот факт, что не всегда документация для проведения экспертизы доступна (так, она может быть у правоохранительных органов, которые не обязаны делиться ею со страховщиками).
44 компании на сегодняшний день работают на рынке ОМС. В качестве оплаты расходов на ведение дел им перечисляется 1% проходящих через них средств бюджета ОМС (всего 1,8 трлн руб. в 2018 году). «Доходная часть не сильно выше нуля, по отдельным территориям она ниже», говорит Александр Трошин. При этом в 2017 году страховщики, по оценке президента ВСС Игоря Юргенса, вернули в систему ОМС 16–20 млрд руб., взысканных с больниц как штрафы за необоснованно выставленные счета и приписки.
Обсуждение функций и роли страховых компаний в системе ОМС ведется еще с 2010 года. На сегодняшний день страховщики могут перераспределять средства из ОМС и выписывать штрафы для медицинских организаций — такой набор возможностей не позволяет отнести систему в целом ни к страховой, ни к сметно-распределительной. Повсеместный переход на новые принципы если и произойдет, то займет не менее пяти-семи лет. В этом случае главным нововведением станет перераспределение финансовой ответственности на страховщиков. При таких условиях они будут вынуждены принимать большее участие в организации медицинской помощи, чтобы избежать убытков".
По итогу, ожидается, что в основу показателей войдут качество экспертизы лечения, в первую очередь по летальным случаям, и работа по оповещению населения о доступных медуслугах. Это должно усилить контроль страховщиков над медиками, однако о переходе к страховой модели медицины говорить пока рано. Даже в прогрессивных предложениях ЦСР на это отводится не менее пяти-семи лет.
Источник: Коммерсантъ
